Zkušenosti s dlouhodobým užíváním leflunomidu (lék Arava) u pacientů s aktivní revmatoidní artritidou

Obtížnost léčby revmatoidní artritidy (RA) je spojena s rozvojem chronického autoimunitního zánětu v synoviální membráně kloubů a rozvoji agresivní synovitidy, která ničí kloubní chrupavku a kostní tkáň hlav malých a velkých kloubů. Tato choroba má progresivní charakter s neustálou přetrvávání aktivity zánětu po mnoho let a desetiletí [1]. Nesteroidní (NSAID) a steroidní (GC) protizánětlivé léky poskytují pouze dočasné snížení bolesti a klinických projevů aktivity. Vrchol výskytu RA je ve věku 45–55 let, což vede k dalším obtížím pro lékaře v léčbě. Pacienti s RA potřebují dlouhodobou protizánětlivou léčbu. Starší pacient je skupina zvýšeného rizika vzniku komplikací NSAID a v souvislosti s věkem a v souvislosti s častou přítomností komorbidity a užíváním drog pro jejich příčinu [2]. Základní (pomalá působící) protizánětlivá léčiva (DMARD) mohou v omezeném počtu případů vyvolat vývoj klinických remisí u RA, ale více než NSAID a GK potlačují aktivitu synovitidy a zpomalují progresi destrukce [3]. Léčba konkrétního pacienta po dobu 10–20 let však vyžaduje nejen účinné potlačení hlavních projevů onemocnění, ale také možnost dlouhodobého užívání léčiva. Většina DMARD (soli zlata, D-penicilamin, alkylační cytostatika) je vysoce účinná u RA, nicméně pouze 30–50% pacientů tyto typy terapie toleruje déle než 12 měsíců. Vzhledem k tomu, že doba trvání léčby některých z těchto léčiv (soli zlata, D-penicilaminu, cyklofosfamidu, prosidinu) se zvyšuje, dochází k rozvoji závažných a potenciálně život ohrožujících komplikací („zlatá“ ledvina, „zlatá“ plíce, membránová glomerulonefritida, myastenický syndrom, lupus vyvolaný léky, hemoragické cystitidy, rakoviny močového měchýře atd.). Metotrexát je v posledních letech nejčastěji používán jako DMARD u RA, což je u většiny pacientů spojeno s jeho účinností a u většiny pacientů je poměrně dobrá tolerance po mnoho měsíců a let. Sulfasalazin je také dobře snášen v RA, ale vzhledem k tomu, že je velmi účinný v seronegativních variantách onemocnění, není vždy možné dosáhnout 50% zlepšení podle kritérií American College of Rheumatology (ACR) s aktivními séropozitivními variantami. Proto, stejně jako plaquenil, je sulfasalazin používán především v kombinaci základní terapie RA. Stupeň toxicity DMARD není určen ani tak častým výskytem mírných nebo středně závažných nežádoucích účinků, které vyžadují pouze dočasné přerušení léčby, stejně jako četnost konečných odchodů léčiva z důvodu intolerance. Proto je pro klinické pracovníky, revmatology velmi důležitý vývoj účinných metod a nejbezpečnější terapie.

Pokroky ve studiu hlavní patogeneze RA a pochopení úlohy proliferace aktivovaných T-lymfocytů, způsobující rozvoj hypersenzitivních reakcí mechanismem Th1 (syntéza TNF - a, IFNg, IL - 2, IL - 12) [4], které emitují mediátory regulující funkce B –– buňky, makrofágy, fibroblasty (syntéza prozánětlivých mediátorů) umožnily určit klíčovou úlohu těchto buněk ve vývoji a progresi revmatoidní synovitidy [5,6].

Leflunomid (Arava) (vyráběný farmaceutickou společností Aventis, Německo) je léčivo určené speciálně pro léčbu RA, které inhibuje enzym dehydroorotat dehydrogenázu, který je nezbytný pro syntézu uridinmonofosfátu. Snížení syntézy pyrimidinových nukleotidů vede k inhibici proliferace aktivovaných T-buněk ve fázi G1 buněčného cyklu [7]. Změnila se autoimunitní odpověď T-buněk: syntéza prozánětlivých cytokinů je inhibována, syntéza protilátek B-buňkami je snížena [8]. Pod vlivem leflunomidu je inhibován NF-kb transkripční faktor [9] (faktor nezbytný pro aktivaci genů kódujících syntézu prozánětlivých mediátorů), inhibici COX-2 [10], syntézu adhezivních molekul [11], zvýšení produkce cytokinů TGFb [12], blokování proliferace T- a B-lymfocytů.

Leflunomid je „proléčivo“, v gastrointestinálním traktu a plazmě se rychle mění na aktivní metabolit, malononitrilamid (A77 1726), který má na rozdíl od leflunomidu otevřený aromatický kruh. Účinek aktivního metabolitu A77 1726 je zprostředkován terapeutickou aktivitou leflunomidu. Pod vlivem A77 1726 se počet buněk nesnižuje. Leflunomid neovlivňuje lidskou fagocytózu [13] a nesnižuje produkci IL-4 nebo IL-2 receptorů [14]. Všechny výše uvedené vlastnosti umožňují léčit leflunomid jako imunomodulátor spíše než jako imunosupresivum [15]. Kromě toho je leflunomid schopen inhibovat syntézu COX-2, což ovlivňuje rovnováhu prostaglandinů v oblasti zánětu [10,16].

Poločas leflunomidu je v rozmezí od 14 do 18 dnů. Odvozené léčivo ledvinami a gastrointestinálním traktem ve stejném poměru [17,18]. Vedlejší účinky léčby leflunomidem jsou pozorovány u> 5% pacientů a jsou převážně mírné nebo středně závažné [17,19]. Podle moderních údajů není použití leflunomidu kombinováno se zvýšeným rizikem maligních neoplazmat [20]. V září 1998 byl Leflunomide schválen americkým úřadem pro potraviny a léčiva pro použití v RA; od té doby je na světě více než 200 000 pacientů, kteří užívají lék na léčbu RA [21].

Lék Arava (leflunomid) byl v nedávné době používán k léčbě RA u nás. V našich předchozích příspěvcích [22] jsme prezentovali zkušenosti s léčbou tohoto léčiva u 50 pacientů s aktivní RA po dobu 18 měsíců. Dosud byly získány zkušenosti s léčbou pacientů s RA po dobu 3 a více let, které bychom rádi uvedli v tomto článku.
Přípravek Arava byl předepsán 50 pacientům s aktivní RA. Tato skupina pacientů byla zastoupena především ženami (92% pacientů); 84% pacientů bylo séropozitivních na revmatoidní faktor (RF); průměrný věk pacientů byl 54,5 ± 12,4 let; u 30% pacientů bylo trvání RA v době jmenování Aravy kratší než 3 roky, v 46% - 4–10 let a ve 24% - více než 10 let. U 70% pacientů bylo zaznamenáno III - IV radiografické stadium. S výjimkou 2 pacientů byla aktivita RA stupeň II - III a podle kritérií Evropské antirevmatické ligy (EULAR) s použitím skóre aktivity onemocnění (DAS) měli všichni pacienti střední a vysokou aktivitu RA. 35 pacientů (70%) mělo na začátku terapie mimotikulární projevy a bylo reprezentováno: obecnými institucionálními projevy (horečka, lymfadenopatie, anémie, úbytek hmotnosti) u 56%, revmatoidní uzliny u 14%, projevy vaskulitidy a polyneuropatie u 44% pacientů, V jednom případě se objevil Sjogrenův syndrom, u 1 byla zjištěna perikarditida au 1 - myokarditidy.

33 pacientů z této skupiny (66%) bylo starších 50 let. Jejich průměrný věk byl 61,03 ± 8,17 let (M ± d), zatímco 15 pacientů (46%) bylo mladších 60 let, 11 pacientů (33%) bylo mladších 70 let a 7 (21%). - starší 70 let. 88% starších pacientů bylo séropozitivních na revmatoidní faktor (RF), 75% pacientů mělo aktivitu DAS a vysoký stupeň, extraartikulární projevy byly zjištěny na začátku léčby přípravkem Arava v 64%. U starších pacientů byla pozorována komorbidní patologie zažívacích orgánů u 14 pacientů: anamnéza žaludečního vředu nebo 12 duodenálních vředů u 3 a 4 pacientů; erozivní gastritida u 2 pacientů; U 6 pacientů byly zjištěny klinické a ultrazvukové příznaky cholelitiázy a chronické cholecystitidy. Urogenitální patologii reprezentovala především urolitiáza (10 pacientů). V 5 případech byly zjištěny choroby ženských pohlavních orgánů: myomatické fibroidy, endometrióza - u 4 a 1 pacienta. 2 pacienti měli chronickou jednoduchou bronchitidu bez exacerbace, 1 měl bronchiektázii, v anamnéze 1 pacient měl infiltrativní tuberkulózu. Arteriální hypertenze se vyskytla u 13 pacientů.
Lék byl podáván podle standardního schématu: první 3 dny při 100 mg / den, pak při 20 mg / den. U některých pacientů se dávka dočasně snížila na 10 mg / den. s projevy nesnášenlivosti. Účinnost přípravku Arava byla hodnocena jeho účinkem na rychlost aktivity a progresi RA.

Závažnost kloubního syndromu (počet bolestivých a zánětlivých kloubů, intenzita bolesti a celkový zdravotní stav byl hodnocen na vizuální analogové stupnici, Ritchieho index), doba trvání ranní ztuhlosti, funkční stav pacientů (Leeův test, zdravotní dotazník - HAQ), rentgenová progrese byla hodnocena naším modifikovaným metoda Sharpe [23] se spočítáním počtu erozí v rukou a nohou a stupněm zúžení společného prostoru; pro zhodnocení rychlosti progrese destrukce a zúžení kloubních fisur se použil koeficient progrese (CR). Přítomnost a dynamika mimokloubních projevů byla hodnocena klinicky a pomocí radiografických a ultrazvukových metod. Laboratorně byly hodnoceny ESR, CRP, stejně jako biochemické, klinické krevní parametry a analýza moči.

U většiny pacientů se objevil účinek přípravku Arava 4–5 týdnů po zahájení léčby. Po 1 měsíci léčby bylo pozorováno snížení parametrů aktivity o 20–70% u 24% pacientů a po 4 měsících - již u 72% pacientů. Navíc u poloviny pacientů dosahuje účinnost do 4. měsíce léčby 50–70% zlepšení (dobré a velmi dobré léčebné účinky). Po 12 měsících léčby byla účinnost přípravku Arava zaznamenána u více než 90% pacientů a přetrvává na stejné úrovni s pokračující léčbou po delší dobu.

Při hodnocení dynamiky indexu aktivity onemocnění (DAS) v různých modifikacích [27,28,29,30] - DAS3, DAS4, DAS28 lze pozorovat, že po 6, 12, 18, 24 a 36 měsících Arava významně snížila aktivitu onemocnění a závažnost snížení DAS odpovídala dobrému účinku terapie (kritéria EULAR). Po 6 měsících léčby přípravkem Arava bylo dosaženo klinické a laboratorní remise podle kritérií EULAR u 13% (DAS28) - 30% (DAS4) pacientů, po 12 měsících léčby více než u 1/4 pacientů a po 1,5 roce - více než 50% pacientů, což se shoduje s účinností přípravku Arava podle kritérií ACR.

Je třeba poznamenat, že u většiny pacientů zůstává účinnost přípravku Arava na úrovni 70% snížení počtu bolestivých a zánětlivých kloubů, hladiny ESR a CRP a během léčby po dobu 3 let. Při porovnání rychlosti vývoje a závažnosti účinku přípravku Arava ve skupině osob starších 50 let s naší celou skupinou léčenou přípravkem Arava (50 pacientů) nebyly v obou skupinách zjištěny žádné významné rozdíly v účinnosti léčby, ačkoli tento účinek je stále o něco méně výrazný u starších osob v průběhu prvního měsíce léčby.. Po 4 týdnech léčby se však počet zánětlivých kloubů (BC) snížil o = 20% a pozitivní dynamika zbývajících parametrů artikulárního syndromu dosáhla mírného účinku podle kritérií ACR. U starších pacientů je bolestivý syndrom méně redukován (Richieho index - míra bolesti kloubů při palpaci a úroveň bolesti na vizuální analogové stupnici - 100 VAS). Dynamika indexů aktivity DAS4 a DAS28 ve skupině starších pacientů také odráží podobnou účinnost přípravku Arava u pacientů různého věku.

Již jsme uvedli, že Arava zpomaluje progresi rentgenového záření a již po 6 měsících od zahájení léčby došlo k prudkému poklesu výskytu nových erozí v kloubech rukou a nohou, zatímco při použití jiných DMARD bylo pozorováno výrazné zpomalení progrese destrukce po 12 měsících kontinuální terapie [22]. Také jsme popsali případ opravy kostí u pacienta s prodlouženou aktivní RA po 18 měsících léčby Arawou na pozadí rozvinuté remise [31]. Při prodloužení léčby přípravkem Arawa na 36 měsíců u 3 pacientů došlo k minimálnímu nárůstu počtu erozí kostí (1-2 po dobu 12 měsíců) a v jiných případech nedošlo k nové erozi v malých kloubech.

Je třeba poznamenat, že přípravek Arava je dobře snášen jak v časném, tak v pozdním období jeho užívání. Většina nežádoucích reakcí se vyvíjí během prvních měsíců léčby. Ve skupině starších pacientů vykazovalo použití leflunomidu uspokojivou snášenlivost léku, i když o něco horší než ve skupině pacientů mladších 50 let. Vývoj různých závažných nežádoucích účinků, které nebyly vždy spojeny s příjmem přípravku Arava, byl zaznamenán u 89% pacientů (29 pacientů). U starších pacientů se častěji objevují příznaky intolerance charakteristické pro Aravu. Alergické projevy lokalizace kůže (svědění, méně často s vyrážkou) u 67% pacientů, stejně jako dysfunkce gastrointestinálního traktu (průjem, nadýmání, nevolnost) u 16 pacientů (48%) byly nejčastější a rozhodně souvisely s prováděnou léčbou. U starších pacientů jsme byli nuceni zrušit Aravu v 6 případech z důvodu přetrvávajícího svědění a 1 případu z důvodu opakovaného průjmu středního stupně intenzity, a to i přes dočasná přerušení léčby, snížení dávky na 10 mg / den. a léčba příznaků intolerance. U osob mladších 50 let byly tyto nežádoucí příznaky méně perzistentní a postupně zmizely bez konečného zrušení Aravy. Polovina pacientů, kterým byla Arava v důsledku svědění vyřazena, měla v anamnéze alergické reakce na jiné základní léky, které by měly být pro lékaře takovým průvodcem, aby byl k těmto pacientům více pozorný. U 4 starších pacientů došlo ke zvýšení koncentrace sérových transamináz, alkalické fosfatázy, g-glutamyltranspeptidázy o více než 1,5krát, nicméně v žádném případě to nebyl důvod pro ukončení léčby a byl proveden nezávisle. Zvýšená ztráta vlasů byla častěji pozorována u mladých lidí, ale také u 5 pacientů starších 50 let. Když byla dávka snížena nebo léčba byla přerušena až na 3-4 týdny, vypadávání vlasů se zastavilo a když se léčba obnovila, již se neopakovala.

Syndrom podobný chřipce (syndrom chřipky) spojený s užíváním léku, projevující se obdobím malátnosti, zimnicí, horečkou s nízkou mírou onemocnění, myalgií a zvýšenou bolestí v kloubech, která se vyvinula pouze u starších pacientů (ve 3 případech) a po krátké přestávce léčby.
Během 36 měsíců léčby přípravkem Arawa bylo zaznamenáno 37 případů akutních respiračních virových infekcí u 11 pacientů, kteří nebyli protrahováni a nelišili se od respiračních onemocnění v anamnéze. 3 pacienti vykazovali známky akutní pneumonie; 1 pacient měl dvojnásobně zhoršenou chronickou pyelonefritidu. Ve všech případech vzniku příznaků infekce byla léčba Arawou přerušena, byla provedena antibakteriální terapie. Po zastavení infekčního onemocnění byl leflunomid obnoven. Frekvence infekčních onemocnění na pozadí přípravku Arava nezávisí na věku pacientů.
Vývoj infekčních onemocnění, přechodné zvýšení hladiny jaterních enzymů, krátkodobý nestabilní průběh hypertenze indikují pouze možné nebo neocenitelné spojení s příjmem léčiva (s přihlédnutím k dlouhodobému podávání NSAID, přítomnosti souběžných onemocnění a současné léčby). Nebyl zaznamenán žádný závažný průběh infekčních onemocnění, výrazná dysfunkce jater, trvalé zvýšení krevního tlaku, rezistentní na antihypertenzní terapii. Během sledovaného období nedošlo k jedinému případu závažných nežádoucích účinků.

V literatuře je popsáno, že přibližně 7–8% pacientů má na pozadí Aravy arteriální hypertenzi [32], ale v naší skupině pacientů bez ohledu na věk nebyl tento jev pozorován, i když 13 pacientů, kteří dostávali Aravu, trpěli arteriální hypertenzí. a obdrželi antihypertenzní léčbu. Vývoj neuropatie je popsán při užívání přípravku Arava u starších pacientů: častěji, senzorická neuropatie a vzácněji senzoricko-motorická neuropatie [33,34]. Věk pacientů se pohyboval od 57 do 78 let, průměrná doba léčby v době prvních projevů neuropatie byla 7,5 měsíce. (od 3 týdnů do 29 měsíců). Všichni pacienti byli současně léčeni různými léky, včetně antidiabetik (4), statinů (2), almitrinu (1). Po vysazení leflunomidu se u poloviny pacientů symptomy neuropatie snížily, u ostatních pacientů zůstaly nezměněny. Z těchto zpráv je bohužel těžké pochopit souvislost této patologie s příjmem Aravy nebo s projevem průvodních onemocnění (diabetes, ateroskleróza).

Arava je tedy účinným základním prostředkem léčby pacientů s RA. Četnost vývoje účinku a četnost vývoje příznaků intolerance téměř nezávisí na věku pacientů, i když léčivo u naší skupiny pacientů muselo být často zrušeno z důvodu intolerance u pacientů starších 50 let.

Literatura

1. Balabanova R.M. "Revmatoidní artritida" v Průvodci po revmatologii M., 1997
2. Nasonov E.L. „Nesteroidní protizánětlivé léky pro revmatická onemocnění: standard léčby“. Russian Medical Journal, svazek 9, č. 7–8, 2001, 265–270.
3. Chichasova N.V. "Léčba různých variant průběhu revmatoidní artritidy" Moskva med. Journal, 1997, č. 1, 21–26
4. Berner B, Akca D, Jung T a kol. Analýza cytokinů Thl a Th2 exprimujících CD4 + a CD8 + T buňky při revmatoidní artritidě fiow cytometrií. J Rheumatol 2000; 27: 1128.
5. C.M. Weyand. Nové pohledy na patogenezi revmatoidní artritidy. J Rheumatol 2000; 39: 3–8.
6. Breedveld FC. Nové poznatky o patogenezi revmatoidní artritidy. J Rheumatol 1998; 53: 3–7.
7. Chervinski HM, Coln Rg, Cheung P, Webster DJ, Xu Y-Z, Caulfield JP, et al. Imunosupresivum Leflunomid inhibuje proliferaci lymfocytů inhibicí biosyntézy pyrimidinu. J Pharmacol Exp Ther 1995, 275: 1043-9.
8. Siemasko KF, Chong ASF, Williams JW, Bremer EG, Finnegan A. Ragulace funkce B buněk imunosupresivním činidlem leflunomidem. Transplantation 1996; 61: 635–42.
9. Manna SK, Aggarwal BB. Imunosupresivní leflunomid metabolit (A77 1726) blokuje TNF-dependentní nukleární faktor KB aktivace a exprese genu. J. Immunol., 1999, 162, 2095-210.
10. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Aktivita COX-2 je účinnější než indukce COX-1 nebo iNOS. Br.J.Rheumatol., 1997, 120, 49
11. Kraan, M.C., Reece, R.G., Barg, F.C., et al. Exprese ICAM - 1 a MMP - 12 v revmatoidní synoviální tkáni po léčbě leflunomidem nebo metotrexátem. 63 Ann.Scient. Seznamte se Amer.Coll.Rheumatol., 1999, Boston.
12. Cao W, Kao P, Aoki Y., et al. Nový mechanismus imunomodulačního léku, leflunomid: zesílení imunosupresivního cytokinu, TGF-bl a suprese imunostimulačního cytokinu, IL-2. Transplaht. Proc., 1996,28,3079-3080.
13. Zelinski T, Muller HJ, Scheyerbach R, et al. In vitro in vitro oxidační burst bez ovlivnění modulace povrchového markeru. Agents Actions 1994 Aug; 41 Spec. Číslo: 276–8.
14. Lang R, Wagner H, Heeg K. Diferenciální účinky cyklosporinu a leflunomidu in vivo: Transplantation 1995 15. února; 59: 382–9.
15. Prakash A, Jarvis B. Leflunomid: přehled jeho použití u aktivní revmatoidní artritidy. Drugs 1999; 58: 1137-64.
16. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Protizánětlivý lék in vitro COX - 2 účinněji než indukce COX - 1 nebo iNOS. Br.J.Rheumatol., 1997, 120, 49
17. Amitabh Prakash a Blair Jarvis. Leflunomid - přehled o použití aktivní RA. Drugs 1999; 58: 1137–1164.
18. D. V. Reshetnyak, E. L. Nasonov. Nové směry léčby RA: mechanismy účinku a klinická účinnost leflunomidu. Vědecko-praktická revmatologie, 616.72–002.77–08.
19. Cohen S, Weaver A, Schiff M, Strand V. Dvouletá léčba aktivní RA leflunomidem ve srovnání s placebem nebo methtrexátem. Artritida rheum. 1999; 42: Abstrakt.
20. Sciff MN, Strand V, Oed C, Loew - Fridirrich I. Leflunomid: pro léčbu RA. Drogy dnes. 2000; 36: 383–394.
21. American College of Rheumatology, Erik Matteson, John J.Cush. Hlášení hepatotoxicity leflunimidu u pacientů s RA. 2001.
22. N.V. Chichasova, K.A. Chizhova, E.V. Igolkina a kol. "Nový základní lék pro léčbu revmatoidní artritidy - Arava (leflunomid): zkušenosti z mnoha měsíců užívání." Breast Cancer, 2004, sv. 12, č. 2, str. 124–128.
23. Krel A.A., Bolotin E.V., Kanevskaya M.Z., Rashchupkina Z.P., Chichasova N.V. Objektivizace projevů RA, charakterizujících její vývoj. I. Metoda kvantitativního hodnocení závažnosti revmatoidní artritidy a rychlosti progrese kloubů rukou a nohou. Vopr. revmatismus 1981; 3: 11–15.
24. Felson DT, Anderson J., Boers M. et. al. "Americká vysoká škola revmatologické artritidy v archeologii artritidy" Arthr. Rheum., 1995, V.38: 727-735
25. Van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, Sluter WJ et al. Individuální vztah mezi progresí radiologického poškození a RA. J Rheumatol 1997; 24: 20–7.
26. Nasonov EL, Chichasova N.V., Baranov A.A. et al. Klinický význam C - reaktivního proteinu v RA (přehled literatury a vlastní údaje). Wedge.Med.1997; 6: 34–36.
27. Van der Heijde D.M.F.M., van`t Hof M.A., van Riel P.L.C.M., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B.A. Indexy pro měření aktivity v RA. Ann Rheum Dis 1992; 51: 177-181.
28. Smolen J.S., Breedveld F.C, Eberl G, Jones I, Leeming M., Wylie G.L., Kirkpatrick J. Arthritis Rheum 1995; 38: 38–43.
29. Prevoo M.L.L., van`t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L..B.A., van Riel P.L.C.M. Změněné skóre aktivity nemoci, které zahrnuje dvacet - osmý počet kloubů. Arthritis Rheum 1995; 38: 44–48.
30. Van Gestel AM, MA Prevoo, van Hof MA, van Rijswijk MN, van de Putte LB, van Riel PLCM. Kritéria reakce na evropský rozvoj proti revmatismu pro RA. Arthritis Rheum. 1996; 39: 34–40.
31. Uzdravení eroze na Aravě
32. AG na Aravě
33. Carulli M.T. „Periferní neuropatie: nežádoucí účinek leflunomidu?“ Revmatologie? 2002? 41: 952 - 953
34. K. Martin., F. Bentaberry, C. Dumoulin a kol. „Neuropatie spojená s leflunomidem: série případů“ Ann. Rheum. Dis., 2005, 64: 649–650

Použití ortéz: přínos nebo škoda? +5

2 těžké - den obyznanostі schrodo revmatoidní artritida +7

Revmatoidní artritida: Metotrexát Vs Arava

Revmatoidní artritida (RA) je autoimunitní onemocnění neznámé etiologie, charakterizované trvale progresivními destruktivními lézemi kloubů a širokým spektrem mimokloubních (systémových) projevů.

Podle údajů Světové zdravotnické organizace byla RA dlouho transformována z lékařského na socioekonomický problém 21. století. Základem pro tento závěr byly následující skutečnosti.

RA je rozšířené onemocnění - trpí více než 1% světové populace. Po 12-15 letech od nástupu onemocnění přibližně 70% pacientů ztrácí schopnost pracovat a jedna třetina se stává postiženou. Současně se 75% pacientů stává invalidním před věkem odchodu do důchodu - ženy do 44 let a muži do 49 let. Životní prognóza pacientů s RA je stejně nepříznivá jako u rakoviny (stadium IV lymfomatické granulomatózy), inzulínu závislého diabetes mellitus, cévní mozkové příhody a trivaskulární ischemické choroby srdeční. Průměrná délka života pacientů s RA je o 10–15 let kratší než očekávaná věková úroveň a 5 leté přežití se systémovými variantami tohoto onemocnění nepřesahuje 50%.

Dalším neuspokojivým faktem je také absolutně prokázaný - u RA došlo ve srovnání s běžnou populací k dvojnásobnému zvýšení úmrtnosti na infarkt myokardu a cévní mozkovou příhodu a navíc ukazatele kardiovaskulární mortality u pacientů s RA byly vyšší než u této klasické rizikové skupiny jako u pacientů. diabetes mellitus. Je pozoruhodné, že zvýšení rizika úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění lze vysledovat již v debutu RA, což souvisí se závažností artikulárního syndromu a séropozitivitou pro revmatoidní faktor, a nikoli s klasickými (hypertenze, kouřením, hyperlipidemií, diabetem atd.) Rizikovými faktory pro aterosklerózu.

Ekonomické škody způsobené RA jsou srovnatelné s náklady na léčbu koronárních srdečních onemocnění (včetně CABG chirurgie) a neoplastických onemocnění. Podle údajů Národního zdravotního ústavu USA v roce 1995 bylo na nemoc kloubů v této zemi vynaloženo 82,4 miliardy dolarů. V západní Evropě jsou náklady na 1. RA pacienta 15 000 EUR / rok.

Vzhledem k tomu, že etiologie RA není známa, je nemožné provádět účinnou etiotropní terapii, která je v ideálním případě zaměřena na léčbu utrpení. Shromážděné poznatky o mechanismech vývoje zánětu a autoimunity byly základem pro vývoj konceptu časné (nejpozději 3 měsíce od debutu artritidy) a agresivní „patogenetické (základní) terapie“ - léčby cytotoxickými léky (metotrexát, lefluanamid, cyklofosfamid), které přišly do revmatologie, především z onkologie se všemi jejich zřejmými úspěchy a stejně zřejmými nedostatky.

V posledních deseti letech moderní revmatologie učinila obrovský skok ve vývoji a zavádění novějších základních antirevmatik do klinické praxe, což vedlo k významnému zlepšení kvality života, dlouhodobé prognóze, a tedy i zvýšení přežití pacientů. Od roku 1985 do současnosti zůstává metotrexát (MT) „zlatým“ standardem pro léčbu revmatoidní artritidy (RA). Nepochybnou výhodou této drogy, která se dostala do revmatologické praxe z onkologie, je vysoká účinnost (až 65%) a relativně dobrá tolerance u většiny pacientů. Další pokrok ve vývoji nových vysoce účinných základních léků vedl k vytvoření leflunomidu (Arava, Aventis), prvního léku speciálně určeného pro léčbu revmatoidní artritidy.

Na rozdíl od MT, který ovlivňuje hlavně metabolismus purinu, je hlavní účinek leflunomidu spojen se supresí syntézy pyrimidinů. Připomeňme si, že chemická struktura leflunomidu je syntetický derivát isoxazolu s nízkou molekulovou hmotností, jehož terapeutická aktivita je spojena s aktivním metabolitem, malononitrilamidem („teriflunomid“, A77-1726) vytvořeným v gastrointestinálním traktu a plazmě, které tvoří více než 95% léčiva v krevním oběhu. Metabolit A77-1726 inhibuje syntézu pyrimidinu de novo inhibicí enzymu dehydrofolátdehydrogenázy, který je nezbytný pro syntézu uridinmonofosfátu, což vede ke změně řady imunitně-zánětlivých kaskád: inhibice proliferace aktivovaných T-lymfocytů ve fázi G1 buněčného cyklu; blokování stimulačního účinku prozánětlivých cytokinů (IL-1, IL-10, TNF-a, IFN-y); snížení T-dependentní syntézy protilátek B lymfocyty; zvýšená produkce TGF-p, která blokuje proliferaci T / B lymfocytů a řadu dalších účinků. Na rozdíl od methotrexátu neovlivňuje A77-1726 mechanismy lidské fagocytózy, neinhibuje syntézu interleukinu-6 (což se projevuje pouze mírným snížením hladin ESR a C-reaktivního proteinu během terapie), nesnižuje produkci receptorů interleukinu-4 nebo interleukinu-2. Mnohonásobnost farmakologické aktivity léčiva, přítomnost imunomodulačních mechanismů spolu s nedostatkem přímého cytotoxického účinku neumožňují, aby byl tento účinek připsán klasickým cytostatikám.

Účinnost a bezpečnost leflunomidu v populaci pacientů s revmatoidní a psoriatickou artritidou byla prokázána v řadě multicentrických kontrolovaných studií. Největší multicentrická, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie (RCT), porovnávající účinnost metotrexátu (7,5-15 mg / týden) a leflunomidu (100 mg / den po dobu prvních 3 dnů, poté denně v dávce 20 mg / den), provedené ve Spojených státech (kontrolované úřadem Food and Drug Administration, FDA) v roce 1999 a zahrnovalo 482 pacientů (protokol US301). Analýza účinnosti léčby, která byla provedena do konce 52. týdne podávání léčiv, ukázala, že při srovnatelné četnosti zrušení v důsledku nežádoucích účinků (22% ve skupině s leflunomidem a 10,4%, kteří dostávali MT), je účinnost leflunomidu přinejmenším stejně dobrá jako účinnost přípravku. MT (spolehlivá odpověď podle kritérií ACR20 byla pozorována u 52% pacientů užívajících leflunomid a 46% ve skupině s methotrexátem). Vyhodnocení radiografické progrese destrukce kloubů také nezjistilo statisticky významný rozdíl mezi MT a leflunomidem. Je třeba zdůraznit absenci významných hepatotoxických účinků leflunomidu, o čemž svědčí výsledky analýzy národních databází Spojených států (FDA) a západoevropských zemí (EMEA), které byly konkrétně věnovány této problematice. Výsledky studií, které sledovaly účinnost kombinované terapie s leflunomidem s MT, prokázaly, že nedošlo k významnému zvýšení četnosti vedlejších účinků. Údaje z literatury [1–4] a naše vlastní klinické zkušenosti s pozorováním však ukazují na nutnost pečlivějšího sledování možného vývoje nežádoucích účinků u těchto pacientů. Vzhledem k četnosti a jedinečnosti mechanismů účinku leflunomidu, které dokládají teoretickou možnost zvýšení antiproliferačního a protizánětlivého účinku léčiva při použití v kombinaci s blokátory TNF-a, jsou zvláště zajímavé zprávy o účinnosti této kombinace, která není horší než kombinace s metotrexátem. Převažující účinek leflunomidu na T-buňky naznačuje potenciální účinnost kombinovaného použití s monoklonálními protilátkami proti CD20 (rituximab), který však vyžaduje vhodný další výzkum.

V současné době tedy není pochyb o tom, že leflunomid, který splňuje všechna mezinárodní kritéria základního antirevmatického léku, spolu s metotrexátem, zaujímá v léčbě pacientů s aktivní revmatoidní artritidou a psoriatickou artropatií cenné místo.

Seznam použité literatury (hlavní):

Americká vysoká škola revmatologie Podvýbor pro revmatologická doporučení: Pokyny pro léčbu revmatoidní artritidy. Arthritis Rheum 2002, 46: 328-346.
Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, Popert AJ: Dlouhodobý výsledek léčby revmatoidní artritidy: výsledky po 20 letech. Lancet 1987, 1: 1108-1111.
Pinkus T, Callahan LF: Smrtelnost při revmatoidní artritidě vážně - prediktivní markery, socioekonomický status a komorbidita. J Rheumatol 1986, 13: 841-845.
Yelin E, Wanke LA. Arthritis Rheum 1999, 42: 1209-1218.
Strand V, Cohen S, Schiff M et al.: Léčba aktivní revmatoidní artritidy leflunomidem ve srovnání s placebem a metotrexátem. Arch. Stážista. Med. 1999; 159: 2542-50.
Cohen S, Cannon Gw, Schiff M. et al.: Dvouletá, slepá, randomizovaná, kontrolovaná revmatoidní artritida s leflunomidem ve srovnání s metotrexátem. Arthritis Rheum. 2001; 44: 1984-1992.
Sharp Jt, Strand V, Leung H, Hurley F, Loew-Friedrich I: Léčba leflunomidem ukazuje radiografickou progresi revmatoidní artritidy. Výsledky ze tří randomizovaných kontrolovaných studií u pacientů s leflunomidem s aktivní revmatoidní artritidou. ArthritisRheum. 1999; 43: 1345-51.
Reece Rj, Kraan Mc, Radjenovic a kol.: Srovnávací hodnocení léčby leflunomidem a metotrexátem: dvojitě zaslepená, randomizovaná, multicentrická studie. Lancet 1999; 353: 259-66.
Ta KT, Cartwright V, Michaud K, Woolfe F. Bezpečnost dat pro terapii leflunomidu a methotrexatu na samotný keflunomid; pětiletou prospektivní studii. 69. výroční zasedání Americké vysoké školy revmatologie 2004; 388
Chung C, Mallon C, Spady B, Russel AS, Maksymowych WP. Analýza přežití léčby leflunomidem, kombinací leflunomidu / metotrexátu a infliximabu pro revmatoidní artritidu. 68. výroční zasedání Americké vysoké školy revmatologie. 2003; 793
Scarpa R, Manguso F, Orient A a kol. Leflunomid u psoriatické polyartritidy. Italská pilotní studie. Arthritis Rheum. 2001; 44 (suppl 9): s 92.
Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D a kol. Účinnost a bezpečnost leflunomidu při léčbě psoriatické artritidy a psoriázy. Arthritis Rheum. 2004; 50 (6): 1939–1950.
Zink A, Výpis J, Kary S, Ramlau P, Stoyanova-Scholz M, Babinsky K, et al. Léčba pokračovala v léčbě DMARD. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64: 1274-9.
Kalden JR, Antoni C, Alvaro - Gracia JM, et al. Použití kombinace činidel pro úpravu vody při léčbě revmatoidní artritidy. J. Rheumatol. 2005; 32: 1620–1631

Léčba revmatoidní artritidy

Metody léčby revmatoidní artritidy: základní terapie, protizánětlivé léky různých skupin, metody fyzikálních a mechanických účinků na imunitní systém, lokální léčba, fyzioterapie, dieta.

* Hlavní léčba revmatoidní artritidy je považována za tzv. Základní drogy. Proto je to se základními léky, začneme náš rozhovor o léčbě artritidy.

Předpokládá se, že základní léky ovlivňují základ onemocnění, jeho "základ". Tyto nástroje jsou používány s ohledem na budoucnost na základě jejich schopnosti přerušit vývoj onemocnění. Je však třeba mít na paměti, že na rozdíl od protizánětlivých léků a hormonů nedávají základní drogy momentální pozitivní účinek, to znamená, že v prvních dnech a týdnech jejich užívání nevylučují symptomy nemoci. Základní drogy mohou zpravidla působit ne dříve než za měsíc - a to je jejich významná nevýhoda.

Navíc téměř žádný základní lék nedokáže zaručit sto procentní výsledek. To znamená, že zpomalují rozvoj artritidy a postupem času mnohé základní léky zlepšují, ale jak výrazné bude toto zlepšení, nikdo, dokonce ani nejzkušenější revmatolog, nemůže předem předvídat. Správný výběr základní terapie tedy závisí nejen na zkušenostech lékaře, ale i na jeho intuici. Nicméně každý základní přípravek má své vlastní charakteristické výhody a nevýhody a nyní o nich budeme diskutovat.

Základní léčba revmatoidní artritidy

V současné době, jako základní terapie, jsou nejčastěji užívanými léky pět skupin: soli zlata, antimalariální léčiva, antimikrobiální léčivo sulfasalazin, D-penicilamin a cytostatika.

1. Přípravky ze zlata (auroterapie).

Přípravky zlata (auranofin a aurothiomalate, také známé jako criszanol, myocrizin, tauredon, atd.) Se používají k léčbě revmatoidní artritidy více než 75 let. Poprvé byly k tomuto účelu použity již v roce 1929.

Až donedávna byly zlaté preparáty nejoblíbenější skupinou základních přípravků pro revmatoidní artritidu u revmatologů. Ale nedávno, s příchodem takové drogy jako metotrexát, byly identifikovány jako skupina léků druhé linie a začaly být používány méně často - hlavně proto, že methotrexát je vhodnější používat, lépe snášen pacienty a méně pravděpodobně způsobuje nežádoucí účinky. Je však možné předepsat medikamentózní léčbu těm pacientům, se kterými se metotrexát nepřiblížil - samozřejmě v nepřítomnosti zjevných kontraindikací.

Bylo pozorováno, že zlaté léky pomáhají lépe těm pacientům, u kterých onemocnění začalo nedávno, to znamená, že jsou užitečné v počátečních stadiích revmatoidní artritidy. Současně se předpokládá, že zlaté léky jsou obzvláště dobré pro pacienty, kteří trpí rychlým onemocněním, jsou pozorovány ostré bolesti kloubů a mnoho hodin ranní ztuhlosti a revmatoidní uzliny se objevují brzy, zejména pokud jsou nesteroidní protizánětlivé léky pro pacienta špatné.

Kromě toho se doporučuje předepisovat zlaté preparáty těm, kteří mají časnou erozi kostí (na rentgenovém snímku) a vysoké hodnoty RF - revmatoidního faktoru v krvi. To znamená, že preparáty zlata pomáhají hlavně se séropozitivní revmatoidní artritidou a mnohem horší - se seronegativem, když v krvi nedochází ke zvýšení revmatoidního faktoru.

Při séropozitivní revmatoidní artritidě může dlouhodobé podávání zlatých léků významně zpomalit progresi symptomů onemocnění a destrukci kloubní chrupavky, zpomalit tvorbu kostních cyst a erozi (uzur) a často zlepšuje mineralizaci kostí. U izolovaných pacientů byla pozorována i kostní eroze (usur), která se hojila uvnitř postižené kosti rukou a nohou.

Přípravky zlata navíc dobře pomáhají s řadou závažných komplikací revmatoidní artritidy - Feltyho syndromu a tzv. Suchého syndromu (Sjögrenův syndrom), i když v posledně uvedeném případě preparáty zlata léčí pouze kloubní projevy nemoci, a nikoliv samotný suchý syndrom. Zlato je také prokázáno u juvenilní revmatoidní artritidy, tj. U pediatrické verze klasické séropozitivní revmatoidní artritidy.

Existují zlaté preparáty a další další výhody. Na rozdíl od metotrexátu a jiných imunosupresiv mohou být použity pro současné chronické infekce a pro rakovinná onemocnění (včetně těch, které byly přeneseny v minulosti). Dále se ukázalo, že zlaté preparáty mají antibakteriální a protiplísňové účinky a jsou také schopny potlačit původce žaludečních vředů a gastritidy, bakterie Helicobacter pylori.

Přípravky zlata přinášejí významnou úlevu asi 70-80% pacientů. První pozitivní změny lze pozorovat již za 2-3 měsíce po zahájení léčby a nejlepší výsledek by měl být očekáván o šest měsíců později - rok od začátku auroterapie (úplná absence terapeutického účinku léčiv po 4–5 měsících léčby naznačuje nevhodnost jejich dalšího použití).

Předpokládá se, že největší terapeutický účinek auroterapie je dosažen poté, co pacient obdržel dávku léků, celkem obsahující jeden gram (1000 mg) čistého zlata. V předchozích letech byla léčba ukončena a dosáhla tohoto ekvivalentu. U některých pacientů se však po určité době znovu objevila exacerbace onemocnění a opětovné předepisování zlatých léků nepřineslo úlevu. Bohužel je účinný pouze jeden zlatý léčebný kurz. Opakování po přestávce málokdy prospívá pacientovi. Proto v naší době pokračuje počáteční příjem „zlatých drog“ na dobu neurčitou, doslova v průběhu let, pokud samozřejmě pacient nemá žádné nežádoucí účinky na zlato a nejsou zde žádné komplikace spojené s užíváním těchto léků.

Vedlejší účinky zlatých léků. Více než třetina pacientů může bohužel během léčby zlatými léky zaznamenat komplikace. Navíc, což je neobvyklé, bezprostředně po výskytu nežádoucích reakcí a komplikací, pacienti často zažívají trvalé zlepšení stavu kloubů, které zpravidla přetrvává i po vysazení léku. Ale komplikace nejčastěji vymizí krátce po ukončení léčby zlatem.

Nejčastější komplikací auroterapie je „zlatá“ dermatitida ve formě vyrážky růžových skvrn a malých růžových puchýřů, často doprovázené svěděním a zvýšením hladin eosinofilů v krevních testech. Taková dermatitida obvykle vymizí několik dní po přerušení léčby zlatými preparáty (zejména při současném předepisování antialergických léků), ale ve vzácných případech trvá měsíce.

Když je třeba mít na paměti, že se jedná o výskyt dermatitidy zlata, její projevy jsou zvláště zvýšeny vystavením slunečnímu záření. Někdy se kůže stává nahnědlou; Velmi vzácně se v kůži mohou vyskytovat usazeniny částic zlata s modravě zbarvenými skvrnami. U některých pacientů jsou projevy zlaté dermatitidy téměř nerozeznatelné od ekzémů, lichen rosacea a lichen planus, což vede k chybám v diagnostice těchto stavů. Velmi vzácně, v pokročilých případech, jestliže zlaté preparáty nebyly včas zrušeny (s výskytem vyrážky), pacienti měli oblasti nekrózy kůže.

Kromě zlaté dermatitidy se u pacientů užívajících zlaté léky může v některých případech objevit zánět ústní sliznice, vagíny nebo oční spojivky. V ústech, v krku nebo ve střevech mohou být vředy. V některých případech, neinfekční hepatitida a žloutenka, které rychle vymizely po vysazení léku a podávání prednizonu, se vyvinuly během léčby zlatými léky.

Jedním z nejzávažnějších vedlejších účinků auroterapie je poškození ledvin s rozvojem tzv. „Zlaté“ nefropatie, která může za nepříznivých podmínek vést k „paralýze“ ledvin. Většina revmatologů věří, že aby se zabránilo nefropatii, musí být zlaté léky zrušeny (alespoň dočasně), pokud má pacient opakovaně v krevních testech červené krvinky a bílkoviny (nebo jejich stopy).

Tyto nežádoucí účinky se často projevují v prvních měsících léčby. Proto, aby nedošlo k vynechání tzv. „Zlatých“ komplikací, měl by pacient pravidelně kontrolovat, zda se na kůži neobjevují neobvyklé vyrážky. Lékaři, kteří pozorují pacienta, by jej měli alespoň jednou měsíčně posílat na vyšetření krve a moči a pravidelně sledovat stav ústních sliznic. S výskytem vředů nebo vyrážek v ústech, s výskytem kožní vyrážky, s opakovaným výskytem bílkovin nebo erytrocytů v analýze moči, s poklesem krevního obrazu krevních destiček, leukocytů, neutrofilů, erytrocytů a prudkým poklesem hemoglobinu, stejně jako při prvních známkách jiných komplikací léčby drogy zlata musí zastavit.

I přes některé slabiny (velmi pomalý vývoj léčebného účinku, časté vedlejší účinky), sloučeniny zlata, které se ukázaly být prvními dlouhodobě působícími antireumatoidními léky, stále patří mezi nejlepší a podle některých autorů jsou to nejlepší základní léky pro revmatoidní artritidu.

2. Cytostatika (imunosupresiva).

Cytotoxická léčiva nebo tzv. Imunosupresiva (metotrexát, arava, remikeid, azathioprin, cyklofosfamid, chlorbutin, cyklosporin a další) si vypůjčili revmatologové z onkologů. Podle většiny moderních revmatologů jsou cytostatika nejlepší skupinou základních léků pro léčbu nejen revmatoidní, ale i psoriatické artritidy.

V onkologii se tyto léky používají k inhibici buněčného dělení, včetně rakoviny. Navíc jsou cytostatika předepisována u onkologických pacientů ve velkých dávkách, což vede k velkému počtu komplikací. V tomto ohledu jsou lékaři i pacienti velmi obezřetní před použitím cytostatik, a to ze strachu ze závažných vedlejších účinků.

Pokud však jde o použití těchto léků při léčbě artritidy, nebezpečí je jasně přehnané, protože v artrologii se cytostatika používají v mnohem menších dávkách než v onkologii. Dávky cytostatik v léčbě artritidy jsou asi 5-20 krát nižší než dávky používané při léčbě nádorů! Taková malá množství imunosupresiv zřídka způsobují vedlejší účinky, ale terapeutický účinek je nejčastěji významný. Použití cytostatik pomáhá nejméně 70-80% pacientů a léky přinášejí největší prospěch lidem, kteří trpí rychle progresivní těžkou formou revmatoidní artritidy.

Vedlejší účinky jsou možné u 15–20% pacientů a jsou vzácně závažné. Nejčastěji se jedná o alergickou vyrážku, pocit plazení na kůži, rozrušenou stolici a mírné poruchy močení. Všechny tyto projevy obvykle zmizí ihned po vysazení léku. Další vedlejší účinky, které lze nalézt v anotacích k léčivům, se objevují při užívání „antiartritických dávek“ cytostatik vzácně.

Aby se však předešlo komplikacím, je nutné sledovat stav pacienta užívajícího imunosupresiva. Jednou za měsíc budete muset vyšetřit moč, a co je nejdůležitější - jednou za dva týdny udělat krevní test odebraný z prstu, včas, aby si všiml možného útlaku tvorby krve. Jednou za tři měsíce je nutné zkontrolovat „odečty jater“ v krvi odebrané ze žíly. Pokud je vše v pořádku a pacient snadno snáší cytostatickou léčbu, lze čekat na zjevné zlepšení pohody již 2-4 týdny po zahájení léčby.

V současné době reumatologové nejčastěji používají 3 cytostatika k léčbě revmatoidní artritidy:

Metotrexát je možná nejlepším z nejlepších základních léků pro léčbu revmatoidní a psoriatické artritidy. Dnes je považován za "lék volby" pro tyto nemoci. Pro základní léčbu revmatoidní artritidy se methotrexát užívá pouze jednou (každý 10 mg) týdně. Poprvé je zvolen určitý den, řekněme pondělí, a od té doby se v průběhu léčby methotrexát užívá pouze v pondělí. Terapeutický účinek obvykle nastává po 5-6 týdnech od začátku užívání metotrexátu a obvykle dosahuje maxima za šest měsíců nebo rok.

Pozor! V den užívání methotrexátu se doporučuje upustit od užívání nesteroidních protizánětlivých léčiv. Ve všech ostatních dnech lze bezpečně používat protizánětlivé léky.

Arava nebo leflunomid je relativně nový, slibný základní lék. Předpokládá se, že účinnost a snášenlivost aravy není horší než metotrexát a sulfasalazin. Ačkoli podle mých pozorování je stále poněkud horší než metotrexát.

Obecně se arava doporučuje pro pacienty, u kterých je artritida velmi aktivní, a pro ty, kteří nesnášejí methotrexát. A arava je někdy předepsána těm pacientům, u kterých methotrexát slabě pomáhá - protože se stává, že někdy arava pomáhá pacientům, u kterých byl methotrexát neúčinný (a naopak, často se stává, že methotrexát pomáhá pacientovi dobře, ale arava ne). Terapeutický účinek se obvykle projevuje po 4-6 týdnech od začátku užívání přípravku Arava a může se zvýšit během 4-6 měsíců.

Remicade, také známý jako infliximab, je novým rychle působícím a poměrně účinným základním lékem. Používá se v případech, kdy jiné základní léky, zejména metotrexát, nedávají žádoucí účinek. A stále se remikáda používá v případech, kdy je nutné snížit dávku odebraných kortikosteroidních hormonů nebo s velmi vysokou aktivitou artritidy. Bohužel, remikeid je stále velmi drahý. Navzdory vysokým nákladům však použití remikeidu pomalu nabírá na síle - vzhledem k tomu, že remikáda působí rychleji než mnoho jiných základních přípravků.

Je však nutné aplikovat remikeid s velkou opatrností. Velmi často je tolerován pacienty těžšími než arava nebo metotrexát a častěji vyvolává nežádoucí účinky.
Před zahájením léčby remikeidem je nutné identifikovat a léčit všechny infekce, které má pacient, včetně skrytých, a léčit všechny abscesy. Koneckonců, pokud se tak nestane, může použití remikády vyvolat závažnou exacerbaci nedostatečně léčených infekčních procesů až do vývoje sepse. Během léčby remikeidem se navíc doporučuje používat antialergické léky, aby se zabránilo možným alergickým reakcím (vyskytují se poměrně často). I při léčbě je nutné používat spolehlivé metody antikoncepce, aby se zabránilo výskytu těhotenství - remikeid je absolutně kontraindikován u těhotných žen a kojících matek (v době léčby je třeba se vyvarovat kojení). Kojení je povoleno nejdříve 6 měsíců po ukončení léčby remikeidem!

Jiná cytostatická léčiva, jako je azathioprin (imuran), chlorbutin, cyklofosfamid (endoxan) a cyklosporin (imusporin, konzupren, sandimunní, ekral), se zřídka používají k revmatoidní artritidě, protože jsou pro pacienty mnohem obtížnější tolerovat než methotrexát, arava a remikeidy. často dávají různé vedlejší účinky. Vzhledem k "závažnosti" těchto léků, vzhledem k jejich špatné toleranci a vysoké četnosti vedlejších účinků, jsou tyto léky používány pouze v extrémních případech, s neúčinností jiných základních léků.

3. Antimalarická léčiva (delagil a plaquenil).

Antimalarická léčiva delagil (aka chloroquin, resoquine, hingamin) a plaquenil (aka hydroxychloroquine, hydrochlorin) dlouho byli používáni specialisty na infekční onemocnění k léčbě tropické horečky (malárie). Nicméně, ve XX století. jim věnovala pozornost i revmatologové. Všimli si, že při velmi dlouhodobém užívání může delagil a plaquenil ovlivnit aktivitu revmatoidního procesu a postupně snižovat zánět v kloubech.

Bohužel se postupem času ukázalo, že tyto léky působí velmi pomalu: terapeutický účinek se vyvíjí až o šest měsíců později - rok nepřetržité medikace. Účinnost delagilu a plaquinilu byla také nízká. Jedná se o nejslabší ze všech moderních základních přípravků. Jejich jedinou výhodou je dobrá snášenlivost a malý počet vedlejších účinků.

Ačkoli účinnost těchto léků není příliš velká a působí pomalu, jsme nuceni je dnes používat, protože pociťujeme relativní nedostatek antirevmatických léků. Konec konců, někdy existují situace, kdy jsou jiné základní nástroje neúspěšně vyzkoušeny a zrušeny z důvodu neúčinnosti nebo výrazných vedlejších účinků. Pak je nutné použít i slabé, ale stále ještě specifické antiartritické působení delagilu a plaquenilu.

No, kromě toho není nemožné říci o síle setrvačnosti, která často podněcuje revmatologům a dnes doporučuje antimalarické léky. Zřejmě zastaralé a ohromující pravidlo, před třiceti lety, bylo spuštěno, předepisující, že delagil nebo plaquenil musí být předepsán pacientům s revmatoidní artritidou, pak zlatem nebo D-penicilaminem a hormony jako nevyhnutelnými. Koncept je jednoznačně zastaralý a před tím byl kontroverzní. Z mého pohledu, s aktivní revmatoidní artritidou, to je zločinec čekat, až delagil nebo plaquenil akty (a toto je období šest k dvanácti měsícům), dokonce bez snažit se používat silnější základní drogy.

Když je známo, že soli zlata nebo methotrexátu budou působit za měsíc nebo dva, mírně řečeno, je absurdní odsoudit pacienta k dlouhému utrpení v očekávání terapeutického účinku antimalarických léků. Někteří revmatologové jsou však stále vedeni zastaralými učebnicemi a pacientům je předepisován především delagil nebo plaquenil.

Podle většiny předních moderních revmatologů by základní terapie měla být zahájena antimalarickými léky pouze tehdy, když je revmatoidní artritida velmi mírná a není třeba silnějších léků, které mají nejlepší terapeutický účinek, ale mohou vyvolat řadu vedlejších účinků. Na rozdíl od nich jsou antimalarické léky prakticky neškodné. Pouze ve vzácných případech s prodlouženým užíváním delagilu nebo plaquenilu může vyvolat vznik nežádoucích účinků.

4. Sulfonamidy (sulfasalazin a salazopyridazin).

Sulfasalazin a salazopiridazin jsou antimikrobiální látky, které byly úspěšně použity v základní terapii revmatoidní artritidy. Síla terapeutického účinku sulfonamidů je o něco nižší než u přípravků ze zlata a metotrexátu, jejich účinnost je poměrně srovnatelná s D-penicilaminem a je jednoznačně lepší než léčiva jako delagil a plaquenil.

Hlavní výhodou sulfonamidů oproti ostatním základním lékům je jejich dobrá snášenlivost - sulfasalazin a salazopyridazin téměř nedávají komplikace ani při dlouhodobém užívání. Při dlouhodobém užívání se nežádoucí účinky objevují pouze u 10–20% pacientů a tyto nežádoucí účinky nejsou téměř nikdy závažné.

Snižuje výhody sulfa léků pouze pomalý vývoj jejich terapeutického účinku. Určité zlepšení v léčbě sulfonamidů je obvykle pozorováno pouze po třech měsících terapie a "vrcholná forma" je dosažena po 6-12 měsících od začátku léčby.

5. D-penicilamin.

D-penicilamin (aka cuprenil, trololol, metalkaptasa, distamin, artamin) je obvykle předepisován v případech, kdy léčba zlatem a methotrexátem nepřinese pacientovi úlevu, nebo když tyto léky musí být kvůli nežádoucím účinkům zrušeny. D-penicilamin, který je o něco méně účinný než zlato a metotrexát, je však poměrně toxický lék, který způsobuje komplikace mnohem častěji - při použití D-penicilaminu se vedlejší reakce vyskytují ve 30-40% případů a častěji se vyskytují u séropozitivních revmatoidních artritid než u se séronegativním (přibližně 50% v prvním případě oproti 25-30% v druhém). Je to kvůli závažným vedlejším účinkům, které se snažím předepsat D-penicilaminu svým pacientům velmi, velmi zřídka, jen pokud je to naprosto nezbytné.

Můžete se zeptat: je-li D-penicilamin takový "těžký" lék, proč ho lékaři stále předepisují? Faktem je, že někdy další základní nástroje jsou neúčinné, nebo musí být zrušeny kvůli vedlejším účinkům, a revmatolog prostě nemá na výběr. Je nemožné nechat pacienta bez pomoci, pokud je v lékařském arzenálu silný lék - i když je riziko nežádoucích účinků dostatečně vysoké. Nakonec, s výskytem prvních příznaků komplikací způsobených užíváním D-penicilaminu, můžete tento lék zrušit a rychle odstranit nepříjemné účinky. Kromě toho existují časy, kdy je třeba nejprve podat D-penicilamin, například pokud artritida způsobila revmatoidní komplikace do plic nebo srdce. Pomáhá také s takovými komplikacemi revmatoidní artritidy, jako je amyloidóza.

V případě dobré snášenlivosti léčiva a při absenci kontraindikací pokračuje léčba D-penicilaminem po dobu 3-5 let. Pak si můžete užívat přestávku na 1-2 roky a pokračovat v léčbě D-penicilaminem ještě další 3 až 4 roky. Naštěstí, na rozdíl od zlatých léků, tento lék neztrácí svou účinnost ani po přerušení léčby. Ačkoli je třeba mít na paměti, že u 10% pacientů, kteří užívají D-penicilamin po dlouhou dobu a pociťují zlepšení svého stavu, může dojít k exacerbaci onemocnění - objeví se tzv. Fenomén „sekundární neúčinnosti“.

Existuje tedy 5 skupin základních léků pro boj s revmatoidní artritidou. Všichni mají své výhody a bohužel i své nevýhody, které jsme právě zvažovali. Nejčastější otázkou, na kterou se pacienti ptají na základní terapii a kterou pacienti na internetu často projednávají, se týká potenciální škodlivosti základních drog. Takže jeden z amatérských "odborníků", který zjevně nerozumí problému, rozhořčeně řekl na jednom z internetových fór: "Jaký druh léků předepisují lékaři, pokud mají tolik vedlejších účinků - jeden je léčen, druhý je zmrzačený?"

To je opravdu to, co velká touha některých úzkoprsých lidí vidět v téměř všech spiknutí lékařů. Ale možná mají pravdu a my opravdu nemusíme pacientovi předepisovat vůbec žádné drogy a zejména základní drogy? Nechte se trpět a trpět?

Pokud se zbavíme nečinných spekulací hloupých kritiků, fakta jsou následující: podle četných pozorování vědců a lékařů (a také podle mých pozorování), čím později je pacientovi předepsána základní terapie, tím horší pro něj - nemoc je mnohem těžší, s četnými komplikacemi a často končí smrtelně. výsledku Naopak, pokud jsou základní léky předávány pacientovi včas, v prvních měsících nemoci, často se nám podaří dosáhnout významného zlepšení pacientovy pohody a někdy se ukáže, že dokonce zastavuje vývoj onemocnění.

Ačkoli výběr základní terapie je samozřejmě vážnou záležitostí. A musíme vzít v úvahu možnost vedlejších účinků. Proto musí ošetřující lékař, jak se říká, neustále držet prst na pulsu a pravidelně sledovat stav pacienta. Je také žádoucí, aby byl pacient co nejvíce informován o komplikacích, které může lék vyvolat, a informoval lékaře o všech varovných reakcích. To bylo s cílem poskytnout vám maximální informace o lécích a jejich možných nežádoucích reakcích, které jsem napsal tuto kapitolu.

Ale stále: co je v každém případě preferovanou základní drogou? Na tuto otázku může odpovědět pouze váš revmatolog. Pouze on ví (v každém případě by měl vědět), kdy a jaké základní prostředky by měl být aplikován na konkrétního pacienta. Ačkoliv nedostatek základních prostředků spočívá právě v tom, že je pro lékaře s absolutní pravděpodobností obtížné odhadnout, zda léčivo poskytne požadovaný terapeutický účinek. Odpověď na tuto otázku lze získat až po měsíci nebo dvou od začátku užívání drog. A pokud lék nefunguje, pak musíte změnit a znovu počkat pár měsíců na výsledek.

Výběr základní terapie tedy někdy trvá 4 až 6 měsíců. Termín je samozřejmě pro nemocného velmi dlouhý, ale člověk musí být pokoren - nemáme jinou možnost. Můžeme se však pokusit zlepšit stav pacienta pro tuto „čekací dobu“ pomocí metod fyzikálních a mechanických účinků na imunitní systém, použitím protizánětlivých léčiv a použitím lokálních účinků na klouby. O nich bude konverzace pokračovat.

Protizánětlivé léky různých skupin

1. Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID).

Jako první pomoc se rozumí s bolestmi kloubů se nejčastěji používá „klasické“ nesteroidní protizánětlivé léky - diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, piroxicam, indometacin, fenylbutazon a jiných NSAID u revmatoidní artritidy účinně snížit zánět kloubů a snižuje bolest..

Tyto léky mohou bezpochyby významně usnadnit život pacienta, ale není možné léčit revmatoidní artritidu nesteroidními antiflogistiky. Nepoužívají se k léčbě artritidy, ale k dočasnému snížení zánětu a bolesti v kloubu. To znamená, že nemohou zastavit vývoj onemocnění, ale používají se výhradně symptomaticky. A jakmile je pacient přestane užívat, nemoc se postupně vrátí.

Vzhledem k tomu, že je pro člověka trpícího revmatoidní artritidou velmi obtížné dělat bez nesteroidních protizánětlivých léků, a trvá dlouho, než NSAID přijme léčbu artritidy, řekněme si, jak je nejlépe použít.

Léčba by měla začít nejméně toxickými léky. To znamená, že se rychle vstřebávají a snadno vylučují z těla. Taková léčiva zahrnují diklofenak, ibuprofen, ketoprofen a jejich deriváty, jakož i selektivní protizánětlivé léčivo movalis. Indomethacin, piroxicam, ketorolac a jejich analogy jsou z těla vylučovány déle, jsou považovány za "těžší" léky, takže se je snaží předepisovat méně často, hlavně těm pacientům, kteří mají menší riziko vedlejších účinků z ledvin, kardiovaskulárního systému a žaludku. Navíc vzhledem k tomu, že indomethacin může u starších lidí způsobit rozvoj duševních poruch, je obvykle předepisován pouze pacientům mladého nebo středního věku.

Druhým kritériem výběru je účinnost léku. Terapeutický účinek použití nesteroidních protizánětlivých léčiv se obvykle vyvíjí rychle, během prvních tří až sedmi dnů léčby. Pokud během této doby nedojde ke zlepšení z použití protizánětlivého léku, mělo by být změněno na jiné.

V tomto případě je diklofenak považován za jeden z nejúčinnějších protizánětlivých léčiv. Je pravda, že mnoho pacientů, a dokonce i lékařů, je vyděšeno příliš podrobným shrnutím této drogy. Zejména ta část, kde se přesně seznamují všechny možné komplikace a vedlejší účinky na lék. Většina lidí, kteří si přečetli abstrakt, si myslí, že budou mít všechny uvedené komplikace. Mezitím není diklofenak horší než aspirin, který mnoho lidí pije bez přemýšlení. Abstrakt k diclofenac psaný více upřímně a podrobněji. Tyto nežádoucí účinky se vyskytují daleko od všech lidí, dokonce i let užívajících diklofenak nebo jeho analogy.

2. Selektivní protizánětlivé léky (léčivo movalis).

Selektivní protizánětlivé léky - lék Movalis - byly navrženy tak, aby snižovaly počet vedlejších účinků při dlouhodobém užívání léků. U revmatoidní artritidy je movalis téměř stejně účinný jako jiné nesteroidní protizánětlivé léky, eliminuje zánět a bolest, ale má minimální kontraindikace a způsobuje méně nežádoucích účinků, zejména z gastrointestinálního traktu. Může být opilý na dlouhou dobu, s kurzy od několika týdnů do několika měsíců a dokonce let (samozřejmě pouze pod dohledem lékaře).

Movalis se snadno používá - jedna tableta léku nebo svíčka stačí na celý den, to znamená, že je třeba ji užívat jednou denně: ráno nebo v noci. Pro většinu akutních případů byla vyvinuta injekční forma přípravku Movalis pro intramuskulární injekce.

V situacích, kdy potřebujeme rychle zastavit útok intenzivní bolesti v kloubech, můžeme použít movalis v injekční formě po dobu prvních 5-7 dnů, a pak přejít na užívání podobných tablet, které pacient bude muset vzít v budoucnu po dlouhou dobu.

3. Kortikosteroidní hormony (kortikosteroidy).

Pro rychlou pomoc pacientům s revmatoidní artritidou, mnoho lékařů, zejména těch cizích, kromě nesteroidních antiflogistik, neváhejte předepsat protizánětlivé kortikosteroidní hormony: prednisolon (také známý jako léky), triamcinolol (také známý jako kenalog, polkortolon, triamsinolol, co-coAc- stejný metipred, medrol, depot-medrol), betamethason (aka diprospan, phosterone, celeston).

Mezi našimi lékaři existují dva různé názory na užívání hormonálních kortikosteroidních léčiv. Někteří lékaři jednoznačně vítají jejich použití pro léčebné účely, zatímco jiní zcela odmítnou a ignorují. Výsledkem je, že pacienti, kteří se snaží držet krok s trendy „lékařské módy“, jsou zcela ztraceni: jsou takové hormony užitečné pro artritidu nebo škodlivé, mohou být použity nebo ne? Pojďme spolu diskutovat.

Užívání takových hormonů na jedné straně téměř vždy přispívá k jasnému zlepšení stavu pacienta. Ihned se bolest v kloubech snižuje, ranní ztuhnutí mizí, slabost a zimnice mizí nebo klesají. Takový rychlý výsledek přirozeně způsobuje, že se každý pacient cítí vděčný lékaři. A v podmínkách placené medicíny je tato vděčnost často finančně posílena - pro takovou úlevu je pacient ochoten zaplatit peníze a mnoho z nich - což je hlavní pobídka pro západní a moderní placené lékařství.

Bohužel pacienti užívající kortikosteroidní hormony často netuší, že dostávají dost silný úder do všech systémů těla. Koneckonců, kortikosteroidy jsou stresové hormony. A když pacient bere tyto hormony, cítí se dobře. Pokud je však zrušíte nebo snížíte, nemoc se doslova zdvojnásobí nebo ztrojnásobí s osobou.

Můžete se zeptat: možná, pak byste neměli zrušit hormony, ale nadále je brát po celou dobu? Ne, tohle není možnost. Skutečnost, že časem kortikosteroidy již nezmírňují bolest ani počátek jejich užívání, je poloviční problém. Nejhorší ze všech, vedlejší účinky z jejich používání postupně "hromadit".

Existuje několik takových nežádoucích účinků - kortikosteroidy přispívají k rozvoji komplexu příznaků Itsenko-Cushing, ve kterém se v těle udržují sodík a voda s možným výskytem edému a zvýšením krevního tlaku. Kromě toho tyto hormony zvyšují hladinu cukru v krvi až k rozvoji diabetes mellitus, pomáhají zvyšovat tělesnou hmotnost, snižují imunitu, vyvolávají výskyt žaludečních a dvanáctníkových vředů u některých pacientů, zvyšují riziko vzniku krevních sraženin. Při dlouhodobém užívání kortikosteroidů, akné, měsíčního obličeje, menstruačních poruch a rozvoje hemoragické pankreatitidy může dojít. U některých pacientů se vyvíjejí reakce z nervového systému: insomnie, euforie, agitace (v některých případech i při vývoji psychózy) se objevují záchvaty typu epilepsie. Navíc při dlouhodobém užívání léčivé kortikosteroidy potlačují tvorbu přirozených hormonů.

Výsledkem je, že dříve nebo později nastane čas, kdy je pacient kvůli vedlejším účinkům nucen odmítnout užívat kortikosteroidní hormony. Ale to není tak snadné. Tělo se již nemůže chovat bez příjmu kortikosteroidů zvenčí a rychlé snížení dávky vede k prudkému zhoršení zdraví a zhoršení bolesti kloubů. Proto je nutné postupně snižovat dávky hormonů spotřebovaných, několik miligramů týdně. A konečné zrušení je odstraněno o několik měsíců. Ale i při takovém postupném snižování dávky hormonů se proces zřídkakdy odehrává bezbolestně pro tělo.

Takže před předepsáním hormonální terapie pacientovi musí lékař vážit třikrát více, než jaké bude mít tato léčba - poškození nebo užitek. Z mého pohledu by hormony měly být předepsány pouze s vysokou aktivitou artritidy, s "zakashlivanii" v analýze zánětlivých parametrů (např. Zvýšená ESR, nebo ROE, nad 40 mm / hod, se silným zvýšením hladin C-reaktivního proteinu, seromukoidu a dalších ukazatelů). ), zejména pokud zánět není sražen nesteroidními protizánětlivými léky a je doprovázen silnou bolestí a slabostí nemocných.

A samozřejmě, hormony by měly být určitě předepsány během vývoje řady tzv. Systémových komplikací artritidy - Feltyho syndromu, Still syndromu, revmatické polymyalgie atd. To je na jedné straně lékař, který nemá právo předepisovat hormony každému, ale neměl by odmítnout v případech, kdy jsou skutečně nezbytné. V některých situacích může použití hormonů bez nadsázky zachránit život pacienta. Proto by měl být přístup k otázce jejich použití extrémně vyvážený a samozřejmě musí také zohledňovat přítomnost kontraindikací hormonální léčby.

Metody fyzikálních a mechanických účinků na imunitní systém

1. Odtok hrudního lymfatického kanálu.

Během této operace se lymfatická tkáň odebírá z hrudního lymfatického kanálu přes drenážní aparát. Výsledná lymfa se umístí do odstředivky a buněčný sediment se oddělí od lymfy pomocí odstředivky. Poté se tekutá část vyčištěné lymfy vrátí drenáží do lymfatického kanálu. Tímto způsobem jsou lymfatické buňky zbaveny a zbaveny produktů zánětu a buněčného rozpadu a životně důležitých prvků škodlivých mikroorganismů. Terapeutický účinek se projeví do 1-2 týdnů po dlouhodobém fungování drenáže. Nicméně, několik týdnů po odstranění drenáže, onemocnění se často opakuje, což je důvod, proč drenáž hrudní lymfatického kanálu je nyní zřídka používána k léčbě artritidy.

2. Lymfocytoforéza.

Během lymfocytózy se z oběhové krve pomalu odstředí pomocí odstředivky 2 typy krevních buněk - lymfocyty a monocyty. Za 1 minutu je možné odstranit 50-75 ml krve a v tomto případě se odstraní asi 11-13x1010 lymfocytů během 4 hodin po zákroku. V důsledku toho se snižuje "reaktivita" krve a snižuje se stupeň zánětu. Tato metoda je snazší odvodnění hrudního lymfatického kanálu, pacienty je snáze snášen. Ale vyžaduje to drahé vybavení, takže náklady na postup jsou vysoké. Lymfocytoforéza má také velmi krátkodobý a mělký pozitivní účinek (pouze několik týdnů). Metoda proto není široce používána a používá se zřídka.

3. Plazmoforéza.

Během plazmaferézy mechanicky odstraňte velké objemy krevní plazmy obsahující revmatoidní faktor, imunitní komplexy, zánětlivé mediátory a další patologické nečistoty. Současně se do krevního oběhu pacienta injikuje plazma dárce nebo albulin. Aby se dosáhlo plného terapeutického účinku, v jednom sezení trvajícím více než 5 hodin se odstraní velké množství plazmy: přibližně 40 ml plazmy na každý kilogram tělesné hmotnosti pacienta. Průběh léčby předepisoval 15-20 procedur po dobu 6 týdnů.

Výsledkem tohoto postupu je významné snížení počtu imunoglobulinů, ESR nebo ESR a dalších prvků zánětu; došlo k jasnému zlepšení stavu pacienta. Vzhledem k tomuto efektu postupu může být plazmaferéza úspěšně použita jak jako adjuvantní terapie pro použití základních léků, tak i v "pohotovostním režimu", zatímco základní terapie ještě nemá čas jednat. Během procedury však mohou být některé komplikace. V těle se může objevit retence tekutin, může dojít k otoku a může se snížit množství draslíku a hemoglobinu v krvi.

Druhé mínus plazmoforézy je relativně vysoká cena procedury. Vzhledem k tomu, že pacient potřebuje pro léčbu alespoň 15 procedur, tato terapie často vyžaduje velmi vysoké materiálové náklady. A opět, účinek procedury není příliš stabilní - bez souběžné léčby se tělo pacienta po několika měsících vrátí do svého „počátečního stavu“. V ideálním případě by tedy měla být plazmaforéza podávána pacientovi pouze jako součást kombinované terapie v kombinaci se základními přípravky.

4. Radiace lymfoidní tkáně.

Technika spočívá v postupném ozáření lymfoidní tkáně (lymfatické uzliny, slezina, brzlík) s dávkami do 150-220 rad. Metoda byla poprvé aplikována v roce 1980. Po léčbě (až 4000 radostí na kurz) si pacienti s revmatoidní artritidou všimli jasného zlepšení stavu, což v některých případech snižuje počet odebraných kortikosteroidních hormonů a nesteroidních protizánětlivých léčiv a v některých případech je dokonce eliminuje. Doba zlepšování po zákroku trvá 1 až 2 roky. V některých případech v procesu léčby nebo po ozáření však pacienti mají některé komplikace: nevolnost, slabost, pokles počtu leukocytů v krvi a někdy i jiné vedlejší účinky.

Lokální léčba aktivní revmatoidní artritidy

1. Intraartikulární podávání kortikosteroidních hormonů.

Nejčastěji jsou kortikosteroidní hormony injikovány do artritidy v kloubu: kenalog, diprospan, hydrokortison, phlosterone, celeston, metipred, depo-medrol. Kortikosteroidy jsou dobré, protože rychle a účinně potlačují bolest a zánět při otoku a otoku kloubu. Je to rychlost, s jakou se dosahuje terapeutického účinku - důvod, proč si kortikosteroidní injekce získaly mezi lékaři zvláštní oblibu.

Zavedení kortikosteroidních hormonů do kloubu pomáhá pacientovi přežít období zvláště akutního zánětu jednotlivých kloubů. Takové intraartikulární injekce mohou významně usnadnit život pacienta, dokonce i ve vážných případech revmatoidní artritidy. Obvykle však terapeutický účinek injekce trvá pouze 3-4 týdny. Zánět začne opět růst.

To znamená, že takové injekce nejsou v žádném případě všelék. Navíc nemohou být prováděny příliš často - jinak budou mít hormony negativní dopad na celé tělo. Intervaly mezi těmito postupy by proto měly být nejméně 7-10 dnů. A v jednom společném součtu, a to i při velkých intervalech, je nežádoucí provádět více než 5-8 hormonálních injekcí. Konec konců, příliš časté injekce hormonů vyvolávají porušení struktury vazů kloubů a okolních svalů, což postupně způsobuje uvolnění kloubu a zničení chrupavky.

2. Laserová terapie.

Tato metoda má mírný protizánětlivý účinek při revmatoidní artritidě. Laserová terapie se používá jako samostatná metoda léčby revmatoidní artritidy a v kombinaci se základní terapií.

Existují dva způsoby expozice laserového záření na těle pacienta. V akutní fázi revmatoidní artritidy laser neozáří pacientovy klouby, ale oblast ulnární žíly - to znamená, že záření ovlivňuje krev cirkulující uvnitř těla. Předpokládá se, že po ozáření krve laserem dochází k různým pozitivním změnám v těle: imunita se normalizuje, zlepšuje se prokrvení orgánů a tkání, snižuje se zánět a centra infekce jsou potlačena.

V chronické fázi onemocnění (s normalizací analýz a tělesnou teplotou) laser přímo ovlivňuje klouby pacienta s revmatoidní artritidou. To se provádí za předpokladu, že pacient má normální testy a tělesnou teplotu. Zlepšení po laserové terapii je zaznamenáno u 80% pacientů, i když na počátku léčby dochází k krátkodobé exacerbaci onemocnění.

Obecně jsou nejpříznivější výsledky pozorovány u pacientů s pomalou, mírnou formou revmatoidní artritidy. U těžkých forem nemoci je laser neúčinný. Průběh léčby se skládá z 15-20 procedur prováděných každý druhý den.

Kontraindikace pro použití laseru jsou nádorová onemocnění, onemocnění krve, hypertyreóza, infekční onemocnění, fyzické vyčerpání, krvácení, infarkt myokardu, mrtvice, tuberkulóza, cirhóza, hypertonická krize.

3. Kryoterapie - vystavení lokálnímu chlazení.

Kryoterapie je jednou z nejlepších lokálních terapií revmatoidní, psoriatické a reaktivní artritidy i Bechterewovy choroby. Kryoterapie se úspěšně používá jak v akutní, tak chronické fázi revmatoidní artritidy. Léčba je prakticky neškodná a nemá téměř žádné kontraindikace, ale vyžaduje pravidelnost. Zlepšení po kryoterapii je zaznamenáno u více než 80% pacientů s revmatoidní artritidou.

Existují dva hlavní hardwarové metody kryoterapie: suchá kryoterapie (vystavení ultra nízkoteplotnímu vzduchu, zejména použití cryosaun) a "tekutá kryoterapie" - vystavení tělu proudem tekutého dusíku.

Když "tekutá kryoterapie" na postižených kloubech nebo zádech vede proud kapalného dusíku pod tlakem, dusík se okamžitě vypařuje a místo expozice se rychle ochladí. Výsledkem tohoto postupu je možné dosáhnout výrazné odezvy z těla a postižených kloubů - snížení zánětu a otoků kloubů, zlepšení krevního oběhu a metabolismu a snížení bolesti. Průběh léčby zahrnuje 8-12 procedur prováděných denně nebo každý druhý den.

Při správné expozici nemá kryoterapie s tekutým dusíkem téměř žádné kontraindikace a může být dokonce použita k léčbě starších, oslabených pacientů. Nelze jej použít pouze s Raynaudovým syndromem, některými arytmiemi a bezprostředně po infarktu nebo mrtvici.

Během suché kryoterapie je nahý pacient umístěn na velmi krátkou dobu do speciální místnosti - kryosauny, kde je přiváděn velmi studený vzduch. Suchá kryoterapie má menší lokální účinek na zánětlivé klouby jednotlivých pacientů, ale stejně tekutá kryoterapie má dobrý vliv na celkový stav pacientů s revmatoidní artritidou - zvláště když má pacient velkou skupinu kloubů, které jsou okamžitě zapáleny. Nicméně, ceteris paribus, suchá kryoterapie v komerčních lékařských centrech je obvykle mnohem dražší než tekutá kryoterapie, protože vyžaduje složitější a dražší vybavení.

4. Léčivé masti a krémy.

Léčivé masti a krémy jsou často propagovány jako prostředek k zajištění hojení nemocí kloubů. Nicméně, s artritidou, léčivé masti mohou přinést pacientovi jen mírnou úlevu. Obvykle se při revmatoidní artritidě používají masti na bázi nesteroidních protizánětlivých látek (indometacin, butadion, long, voltaren-gel, fast-gel, atd.). Bohužel nejednají tak účinně, jak bychom chtěli - protože kůže přeskočí ne více než 5-7% účinné látky, což zjevně nestačí k rozvoji plnohodnotného protizánětlivého účinku. Ale pak tyto masti téměř nikdy nezpůsobí tyto vedlejší účinky, které se vyskytují při vnitřním použití nesteroidních protizánětlivých léčiv. To znamená, že jsou prakticky neškodní.

Fyzioterapie léčby revmatoidní artritidy

Masáž a jakékoliv fyzioterapeutické procedury, s výjimkou kryoterapie a laseru, pro revmatoidní artritidu se provádějí pouze po skončení exacerbace artritidy a návratu krevního obrazu do normálu. Fyzioterapie a masáže mají na tělo stimulující účinek, který je vhodný pro artritidu, ale s artritidou může zvýšit zánět kloubů. Fyzioterapie a masáže se proto provádějí výhradně při normální tělesné teplotě, dobrých krevních testech av nepřítomnosti zarudnutí a otoků kloubů (zarudnutí a otok indikují akumulaci patologické "zánětlivé" tekutiny v kloubu).

Ještě jednou zdůrazňuji: masáže a téměř všechny fyzioterapeutické procedury, s výjimkou kryoterapie a laseru, jsou absolutně kontraindikovány v případě střední a vysoké aktivity revmatoidní artritidy, přičemž výrazný zánět kloubů pokračuje! A teprve po odstranění exacerbace je možné přistoupit k měkké masáži a fyzioterapii, aby se dosáhlo zlepšení krevního oběhu nemocných kloubů, snížení jejich deformace a zvýšení jejich pohyblivosti.

Pro tento účel se používá infračervené záření, diatermie, UHF, parafinový vosk, ozokerit a terapeutické bahno. Tyto typy fyzioterapie podporují svalovou relaxaci a eliminaci kontraktury kloubů, zlepšují výživu nemocných kloubů. Úspěšně se také používá fonoforéza s léky (například hydrokortisonem). Phonophoresis má mírný protizánětlivý účinek na pacientovy klouby.

Radioterapie se u revmatoidní artritidy používá méně často. Metoda zahrnuje vystavení postižených kloubů malým dávkám rentgenového záření. Malé dávky záření mají výrazný analgetický a protizánětlivý účinek a nezpůsobují závažné komplikace. Někdy se radioterapie používá k posílení protizánětlivého účinku základních léčiv, a to i při aktivní revmatoidní artritidě.

Dieta pro revmatoidní artritidu

Dieta pro revmatoidní artritidu je jednou z důležitých složek léčby. Někteří pacienti vykazují jasný vztah mezi aktivitou zánětu a tolerancí některých potravin. Exacerbace artritidy se vyskytuje, když jí potraviny, které "alergenní" tělo, a jejich zrušení vede ke zlepšení stavu. Nejčastěji, podle některých vědců, exacerbace zánětlivého procesu při revmatoidní artritidě přispívá ke spotřebě kukuřice, pšenice, vepřového masa, citrusových plodů, ovesných vloček, žita, mléka a mléčných výrobků. To znamená, že všechny tyto přípravky by měly být, pokud je to možné, omezeny nebo vyloučeny ze stravy pacienta s revmatoidní artritidou. Doporučuje se konzumace ryb, rybího oleje a dalších mořských plodů, stejně jako zeleniny, ovoce, slepičích vajec, perličkových ječmenů a pohankové krupice. Jídla by měla být zlomková a častá, 5-6 krát denně.

Vaření se přednostně vařilo. Snažte se omezit používání soli a jíst co nejméně smažených nebo uzených potravin. Někteří vědci doporučují, aby pacienti s revmatoidní artritidou obvykle přešli na dietu číslo 10 (viz kapitola 1).