Smirnov V.V. **, Malinovsky E.L. **, Savvova M.V. ***, Lebedeva V.V. ***, Novoseltsev S.V. *

SPbMAPO, Institut osteopatie, St. Petersburg

** LLC rehabilitační centrum, Obninsk

*** FGUZ KB №8 FMBA Rusko, Obninsk

Abstrakt

Článek popisuje anomálie vývoje krční páteře, často způsobující dysfunkční poruchy strukturálního organického plánu. Jsou uvedena kritéria pro radiační diagnostiku v radiologickém a počítačovém výzkumu. Odráží taktiku manuální a osteopatické korekce s popsanou nozopatologií.

Ve struktuře onemocnění krční páteře dominují meziobratlové dysfunkce, tvořené jak funkčními, tak organickými poruchami. Organické léze, také nazývané strukturální, jsou způsobeny deformací obratlů nebo meziobratlových plotének způsobenou degenerativními a dystrofickými procesy.

Navíc anomální abnormality mají významný podíl na strukturálních poruchách krční páteře. Anomálie jako varianta odchylky od morfologické normy jsou spojeny s porušením fyloontogenetické historie vývoje struktur páteře.

Podle obrazového vyjádření V.A. Dyachenko, anomálie jsou experiment přírody, podmínky, které dnes nemůžeme vzít v úvahu. Anomálie páteře se někdy neprojevují klinicky a jsou detekovány náhodně během rentgenu nebo pitvy. V některých případech mohou ovlivnit klinický polymorfismus jiných onemocnění příslušného oddělení a zejména osteochondrózy děložního hrdla. Některé anomálie mohou mít nezávislý klinický význam [4, 6, 9, 11, 18].

Anomálie a malformace jednotlivých obratlů mají významný vliv na statiku páteře jako celku a kinematiku každého segmentu obratlového motoru (PDS). A právě tyto faktory jsou důležité pro manuální terapeuty.

Je třeba poznamenat, že v současné době existují následující metody biomechanického vyšetření páteře [2]: 1) klinické testy; 2) mechanická měřicí zařízení; 3) zobrazovací metody (funkční rentgen, rentgen, MRI); 4) invazivní metody; 5) dynamometrie; 6) specializované hardwarové a softwarové systémy (pro hodnocení statických poloh - bezkontaktní a bezkontaktní; pro hodnocení procesu pohybu - kontakt a bezkontaktní).

Navzdory všem pokusům o zlepšení metod biomechanického vyšetření není žádná z výše uvedených metod vyčerpávající. Některé z nich jsou do značné míry subjektivní, jiné jsou neinformativní, jiné jsou drahé a obtížně použitelné. Mezi všemi výše uvedenými metodami biomechanického vyšetření jsou však stále prioritní vizualizační metody, jako je funkční radiografie a MRI, jako nejinformativnější a nejschopnější obraz o strukturálních a funkčních poruchách.

Zapojení rentgenové diagnostiky ve fázi předběžných studií také umožňuje identifikovat většinu kontraindikací pro provádění aktivní manuální manipulace, zejména v páteři [14].

Největší pozornost osteopatických lékařů a manuálních terapeutů přitahují anomálie vývoje obratlů kraniovertebrální zóny.
Podle M.K. Mikhailov (1983) anomálie vývoje obratlů kraniovertebrální zóny byly zjištěny u 8% vyšetřených pacientů.
Nejčastější abnormality ve vývoji krční páteře jsou diagnostikovány: atlantus posterior arc selhání - u 3,3% pacientů, ve druhé třetině cervikálního obratle obratlů v 2,4%, v sedlové atlasové hyperplazii v 17,3%, v rib-cestosis C7 ( žebra hrudníku) v 23%, Kimmerlova anomálie v 17,2% případů [1, 7, 10, 17].

Štěrbiny obratlů jsou nejčastější vývojovou anomálií. Mezery v obloucích Atlanty jsou určeny u 3,3% pacientů.

Mezery v oblouku jsou nepřítomnost kostního hrotu oblouku, který může být vysvětlen buď anomálií osifikace - nepřítomností osifikace uzavřeného oblouku chrupavky nebo nepřítomností samotného oblouku. Jak defekt oblouku, tak anomálie osifikace na roentgenogramu jsou reprezentovány štěrbinou.

Mezery v zadním oblouku atlanty jsou s větší pravděpodobností defekty v osifikaci než nesouvislosti pro polovinu oblouku. Histologické vyšetření nalezené v takových štěrbinách nebo defektech vazivové tkáně [3, 5, 6, 8].

Na rentgenovém snímku v přímé projekci je určen centrálně umístěný pás osvícení v obrysech zadního oblouku Atlanty. Na spondylogramu v laterální projekci je nedostatek vnitřního obrysu základny spinálního procesu (obr. 1, B).

Obr. Anomálie vývoje. Vrozený rozštěp zadního oblouku Atlanty. Spina bifida posterior C1. Rentgenové snímky a diagramy krční páteře v přímých (A) a laterálních (B) projekcích. Legenda, dále: Poz. "A" - rentgenový snímek, "b" - schéma. Na rentgenovém snímku v přímé projekci je určeno rozštěpem zadního oblouku Atlanty. Na rentgenovém snímku v laterální projekci není vnitřní základna spinálního kanálu na základně spinálního procesu C1.

Obr. Rentgenová počítačová tomografie. Axiální projekce. Spina bifida posterior C1.

Obr. 3. Rentgenová počítačová tomografie. Axiální projekce. Spina bifida posterior C5.
Při anomáliích vývoje (nespojování oblouků obratlů) je možné manipulace provádět pouze na segmentech motoru proti proudu a po proudu.
Segmentační malformace jsou malformace spinální retardace, ve kterých k diferenciaci nedochází vůbec nebo nedosahuje konce. Tyto vady se vztahují na celé části páteře a na jednotlivé obratle. Nejčastěji pozorované malformace krční páteře jsou známé jako Klippel-Feilův syndrom, který je založen na blokování deformovaných krčních obratlů, zkrácení krku a omezení jeho pohyblivosti. Anomálie se externě projevuje výrazným zkrácením krku. Zdá se, že na první pohled chybí krk [3, 9, 16].

Rentgenový snímek lze měnit. Patologický proces může pokrývat pouze tři obratle v krční nebo hrudní páteři a v některých případech dochází k úplné fúzi všech krčních obratlů. Na rentgenovém snímku je krční páteř zakřivená, laterální klínovité obratle, konkrece, blok segmentu nesegmentovaného krčního, horního a vzácně středního hrudního obratle, někdy s jedním velkým spinálním procesem, jsou sledovány meziobratlové otvory kulaté nebo oválné (obr.4).

Obr. Porucha segmentace děložního hrdla (Klippel-Feilova choroba). Koncentrace těles C4 - C5.

Tato anomálie není pouze porucha segmentace, ale také vada tvaru.

Klippel-Feilův syndrom musí být odlišen od spondylitidy. Klippel-Feilův syndrom je charakterizován absencí destrukce obratlů, stíny abscesu a další tvorbou kostí.

Manuální léčba onemocnění Klippel-Feil se neprovádí.

Mezi anomáliemi segmentace jsou nejvýznamnější vrozené bloky jednoho nebo několika PDS.

Konverze (anatomické blokování) obratlů by měla být chápána jako vrozená vada diferenciace přilehlých obratlů, která se projevuje v jejich kostní fúzi. Anomálie je vyjádřena hlavně ve spojení dvou obratlů. Ve vzácných případech se jedná o fúze a tři obratle [3, 15, 18].

Tam je kompletní blokování, když těla a oblouky se spojí, a částečný - když se spojí hlavně oblouky a spine procesy. Tam je jak bilaterální a jednostranné fúze kostí. Při částečném blokování je meziobratlová ploténka ostře zúžená, podél okrajů páteřních těl jsou částečné klouby kostí. Spojené obratle si udržují svou výšku, nejsou deformovány, příčné procesy se nemění, meziobratlové otvory normální velikosti. Kostní struktura tavených obratlů je normální, bez vad a zpevnění. Hranice mezi obratlovci vždy nezmizí - je často možné označit okraj obratle, úzký pruh husté kostní tkáně (Obrázek 5-7). A b

Obr. 5. Anomálie vývoje. Plný blok (slučování těles a oblouků C2-C3). Na rentgenových snímcích a diagramech krční páteře v přímých (A) a laterálních (B) projekcích je nedostatek meziobratlového C2-C3 disku, jsou spojeny spinální a artikulární procesy.

Obr. Částečné blokování těles C6 - C7. Na rentgenových snímcích krční páteře laterální projekce je zaznamenáno částečné blokování těl C6-C7. Legenda: "a" - radiograf, schéma "b".

Obr. Zobrazování krční páteře magnetickou rezonancí. T2-VI. Střední sagitální sekce. Legenda: Poz. "1" - součet těles C4-C5, pos. "2" - vyčnívání meziobratlové ploténky C5-C6, pos. "3" - herniovaná meziobratlová ploténka C6-C7.

Blokování obratlů se vyskytuje u 2,4% pacientů a je nejčastěji pozorováno mezi druhým a třetím obratlem krční páteře. Obvykle je kompletní blok. Výskyt blokování může být výsledkem zhoršené diferenciace v časném období embryologického vývoje nebo nedostatečného rozvoje meziobratlové ploténky, následované slučováním kostí [4, 6, 10, 12].

Fúze obratlů může být nejen vrozená, ale také získaná. Získané bloky se mohou vyskytovat v souvislosti s infekčními nebo zánětlivými onemocněními (nejčastěji: osteomyelitidou, tuberkulózou, brucelózou, břišní tyfií), stejně jako těžkou osteochondrózou ve stadiu fibrotického disku (tabulka 1).

Tabulka 1
Diferenciální diagnostické znaky vrozeného a získaného bloku

Udržujte normální výšku těles v bloku

Snížení výšky páteře, zejména v přední části

Vertikální přímka v zadní části bloku

Úhlová deformace zadního okraje bloku v důsledku destruktivního procesu

Spinning

Neexistuje žádné spojení obloukových prvků

Zachování spínacích desek páteřních těl

Známky destrukce kostní struktury těl a disků

Snížení výšky meziobratlového foramenu a správného kulatého tvaru

Snížení nebo zvýšení meziobratlových otvorů a jejich deformace

Přítomnost průvodních anomálií

Současné anomálie nejsou typické.

Nedostatek anamnestických informací o minulých infekcích, zranění atd.

Anamnestické informace o minulých infekcích, zranění atd.

Když je soustředění vertebrálních těl (vrozený blok) manuální akce směrováno do horních nebo dolních motorických segmentů páteře, ale v žádném případě do oblasti patologických změn.

V kraniovertebrální oblasti jsou pozorovány anomálie, známé jako asimilace a projevy Atlanty. Atlanta asimilace nastává v 0,14 - 2% případů [3, 4, 9, 11]. Anomálie asimilace spočívají ve skutečnosti, že atlas se částečně nebo zcela slučuje s týlní kostí. Asimilace atlasu je doprovázena absencí nebo nedostatečným rozvojem příčného vazu atlasu. To vytváří podmínky pro dopřednou dislokaci hlavy i při mírném zranění.

Anatomická podstata asimilace Atlanty spočívá v tom, že její postranní části na jedné nebo obou stranách, stejně jako oblouky, částečně nebo úplně fúzují s týlní kosti, z větší části asymetricky. Atlant je obvykle zploštělý a ztenčený. Typy intergrowths jsou velmi různorodé. Obvykle, během asimilace, přední oblouk atlasu se spojí s bazální částí týlní kosti, zatímco zadní oblouk vypadá většinou rozdělený (obr. 8). Jednostranné a bilaterální asimilace se rozlišují, když se jedna nebo obě strany obratle spojí.

Obr. Asimilace Atlanty. Na rentgenovém snímku krční páteře v laterální projekci je zadní oblouk atlasu spojen s týlní kosti. Koncentrace těles a oblouků C2-C3. Špička zubu osy je nad řádkem Chamberlain a MacGregor.

Projevem pro-atlantu je anomálie, která se projevuje s různým stupněm vyčnívání okrajů kostí u velkého okcipitálního foramenu. Tato anomálie je velmi různorodá ve formě a vývoji. V některých případech je tedy přední oblouk odhalen v jiných - zadní nebo laterální elementy (parasteal, jugular, perioatcipital, paraartikulární procesy). Tyto kostní formace jsou někdy tak vyvinuté, že jsou artikulovány s příčnými procesy atlasu.

Projev pro-atlantu se může projevit mírným zhutněním zadního okraje velkého okcipitálního foramenu, jakož i přítomností jednotlivých kostí v projekci zadní nebo přední atlantocipitální membrány [15, 18]. Podle Yu.N. Projev atlantického dvorce (1977) se vyskytuje poměrně často a má podobu dalšího jádra osifikace, umístěného v prostoru mezi předním, zadním obloukem atlasu, vrcholem osy zubu a základnou nebo šupinami týlní kosti shora [6, 12] (obr. 9).

Obr. Projev atlantika. Na rentgenovém snímku krční páteře v sagitální rovině v průmětu zadní atlantoccipitální membrány je určeno jádro osifikace polo-oválného tvaru s jasnými konturami. a - rentgenový snímek, b - schéma.
Asimilace atlasu a manifestace proatlantu se týkají anomálií vývoje segmentového plánu, a to číselných variací, protože v těchto případech je pozorován nárůst nebo pokles počtu spinálních segmentů [3, 18].

U pacientů s asimilací Atlanty v nepřítomnosti fokálních neurologických symptomů může být provedena manuální terapie pro závratě obratlů a cefalgický syndrom. Z metod mobilizace a manipulačních technik, aby se zabránilo poranění míchy, je nutné vyloučit „uzel“, „přikývnutí“, „předek“, rotaci C1-C2 [11, 16, 17].

Sedlová hyperplazie Atlanty - zvýšení velikosti bočních mas Atlanty. Podle A. M. Orly (2006) je diagnostikována u 17,3% vyšetřených. Na rentgenových snímcích v přímém výběžku jsou boční hmotnosti atlasu zvětšeny ve velikosti, uspořádány symetricky, jejich horní obrys je umístěn nad vrcholem zubu osy. Na rentgenových snímcích v laterálním zobrazení je horní zadní obrys bočních hmot umístěn nad zadním obloukem atlasu (Obr. 10).

Obr. 10. Hyperplazie postranní hmoty atlasu.

Při hyperplazii sedla Atlanty je nutné vyloučit manipulaci a svalovou relaxaci do oblasti cerviko-okcipitálního kloubu.
Anomálie v oblasti cerviko-hrudní oblasti jsou redukovány hlavně na vzhled prvků žebra v sedmé krční páteři nebo na redukci žeber v prvním hrudním obratli.

Cervikální žebra jsou modifikované žebrové procesy, především sedmý krční a ve vzácných případech i jiné krční obratle. Velikost a stupeň vývoje děložních žeber jsou velmi variabilní: od malých přídavných fragmentů v příčném procesu až po plně vytvarovaná žebra, která synostose s prvním žebrem a dokonce dosahují držadla hrudní kosti.

Následující stupně vývoje se liší:

• první: krční žebro nepřesahuje příčný proces;
• za druhé: žebro krku nedosáhne chrupavčité části prvního žebra;
• třetí: krční žebro zasahuje chrupavku prvního žebra a spojuje se s ním;
• za čtvrté: krční žebro je tvarováno jako hrudník a dotýká se držadla hrudní kosti, které je spojeno s chrupavkou prvního žebra.

Cervikální žebra se podle různých autorů nacházejí v 1,5–7% případů, ve 2/3 případů ve formě párové anomálie, častěji u žen [7, 12, 16] (obr. 11).

Obr. Typy žeber hrudníku v rentgenovém snímku. Legenda: "a", "c" - rentgenové snímky, "b", "d" - schémata.

S žebry na krku se často vyskytuje syndrom předního skalního svalu. S laterálním sklonem ve směru prodlouženého cervikálního žebra se komprimují vertebrální a subclavické tepny nebo přední svalový sval. Před zahájením kurzu manuální terapie je tedy kromě rentgenového vyšetření nutné provést ultrazvukovou dopplerografii brachiocefalických tepen, aby se určil stupeň zájmu vertebrální tepny. Při provádění manuální terapie je nutné vyloučit boční naklonění ve směru prodlouženého žebra.

Transformace vertebrální arterie sulcus, umístil na oblouku atlanty, do kanálu (kvůli vytvoření kostního mostu přes tento sulcus) je volán Kimmerle anomálie. Střední poloha kostního můstku se rozlišuje, když spojuje kloubní proces a zadní oblouk atlasu, a laterální, pokud se můstek šíří mezi kloubem a kloubním transverzálním procesem atlasu, což tvoří abnormální kruh, laterální k artikulárnímu procesu (obr. 12).

Obr. 12. Laterální (a) a mediální (b) abnormální kostní můstky Atlanty, tvořící prstence pro vertebrální tepnu.

13. Anomálie Kimmerle. Na rentgenovém snímku krční páteře v laterální projekci je určen kostní překlad propojující zadní okraj laterální hmoty atlasu a zadního oblouku atlasu.

Podle M.A.Bakhtadze (2002), přítomnost úplného nebo neúplného zadního mostu Atlanty se nachází v 17,2% případů. Velikost otvoru vytvořeného na zadním oblouku atlasu v přítomnosti atlantického zadního můstku je poměrně konstantní a srovnatelná s velikostí otevření vertebrální tepny v příčných procesech atlasu. Kromě toho je třeba vzít v úvahu skutečnost, že vertebrální tepna nikdy nezabírá celý objem otvoru (vertebrální tepna v kostním kanálku zabírá v průměru 35% svého objemu).

Vláknitá tkáň obklopující vertebrální tepnu, její venózní a sympatický nervový plexus a v zadním oblouku atlasu a okcipitálního nervu slouží jako rámec pro ně. Tato vláknitá tkáň může být patologicky zhutněna a fixována vertebrální tepnou na okolní měkké a kostní tkáně, čímž je omezena exkurze vertebrální tepny během pohybů hlavy [1, 11].

Podle statistik jsou cervikální žebra a Kimmerleova anomálie zjištěny u 25% pacientů s chronickou vertebrobasilární insuficiencí [13].

Anomálie Kimmerle získává klinický význam vzhledem k připojení dalších nepříznivých faktorů: ztráta pružnosti cévních stěn postižených aterosklerózou nebo vaskulitidy, periarterial procesu v bachoru, přítomnost jiných anomálií kraniovertebrální, šířku nesrovnalosti artérií a velikost otvoru v kosti kanálu, přítomnost krční osteoartrózy, atd. [. 1, 3, 5, 9].

U pacientů s Kimmerlovou anomálií s velikostí otevření větší než 6x6 mm se provádí manuální terapie, vyjma metod mobilizace a manipulačních technik vertikální trakce, svalových relaxačních technik, rotačních manipulací a manipulací pro rozšíření v krční páteři.
Kostní abnormality jsou rozpoznávány rentgenovou a longitudinální tomografií. Možnosti rentgenové tomografie (CT) a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) při hodnocení páteře se zakřivením jsou omezeny rovinnou povahou obrazu. U kraniovertebrálních abnormalit je radiografie hlavní metodou detekce změn kostí, pro které je nutná podrobná podélná tomografie.

Příčiny Kimmerlových anomálií krční páteře

Kimmerleyova anomálie - přítomnost "extra" kostního prstence ve struktuře atlasu - prvního krčního obratle. Odborníci úspěšně bojují proti této patologii různými metodami konzervativní a chirurgické léčby.

Obsah

Když má pacient ve struktuře atlantického krčního obratle další „extra“ kostní prstenec, indikuje přítomnost Kimmerlovy anomálie. Způsobuje kompresní syndrom a omezení pohybu vertebrální tepny. Tento anomální vývoj se nazývá atlas malformace. Porucha je charakterizována vrozenými nebo získanými poruchami struktury spojení lebky s 1. krčním obratlem.

Je to důležité! Podle výsledků lékařské statistiky je abnormální vývoj obratle pozorován v malé části populace, podle některých údajů jejich počet nepřesahuje 20%.

Kimmerlova anomálie - odchylka od normálního vývoje prvního krčního obratle. Mezi lékaři se tato patologie nazývá atlas malformace.

Patogeneze

Příčiny této anomálie nejsou vědě zcela známy. Podle některých informací je výskyt „extra“ kostního oblouku v obratlích v některých případech možný v důsledku vývoje dystrofického onemocnění páteře. U lidí se tento stav nazývá osteochondróza. Tato anomálie však není vrozená, patří do skupiny získaných.

Abnormální kostní prstenec omezuje práci vertebrální tepny. Tento stav je často doprovázen chronickými ischemickými záchvaty v zadní části mozku. Přítomnost přídavné rukojeti však nevede vždy ke vzniku problémů s nádobami. Pouze u 20% pacientů s touto patologií existuje souvislost mezi rozvojem kompresního syndromu a přítomností anomálií krčních obratlů.

Často je vrozená vada atlasu. V normálním stavu se obratle skládá z předních a zadních oblouků. Na zadní straně je malá "drážka", nad kterou se někdy tvoří kost "baldachýn". Tento vývojový defekt tvoří kanál z „drážky“, která interferuje s normálním chodem tepny.

Často se pacienti s abnormálním vývojem krčního obratle stěžují na bolesti hlavy podobné migrénám a ztmavnutí očí.

Symptomy a projevy

K Kimmerova anomálie může dojít bez specifických projevů a symptomů, ale častěji se projevuje ve formě následujících příznaků:

• ostré tmavnutí očí a vzhled černých teček;
• zvuky uší a jiné zvuky v jednom nebo dvou uších;
• nejistota chůze;
• migrénu;
• ztráta pocitu končetin;
• závratě;
• slabost svalů;
• omdlévání při ostrých zatáčkách nebo nepohodlné poloze hlavy.

Anomálie v závažnější formě může být doprovázena nedobrovolnou oscilací a pohybem očních bulv, zhoršenou koordinací pohybů, nedobrovolným chvěním končetin. Někteří pacienti trpí ischemickými záchvaty. V některých případech může Kimmerleyova abnormalita způsobit ischemickou mrtvici.

Příznaky patologie se nejčastěji projevují pády, ostrými pohyby hlavy a zatáčkami.

Formy patologie

Kimmerlova anomálie je několika typů. Rozlišují se tyto formy státu:

• úplné a částečné;
• jednostranné a dvoustranné;
• vrozené a získané.

Neúplná anomálie je provázena pouze přítomností extra kostního kruhu. V případě plné, přídi má diskontinuální tvar, a ve struktuře krčních obratlů je laterální atlanto-posterior ossified ligament, který nastane v důsledku ukládání vápenatých solí. Z tohoto důvodu je vertebrální tepna stlačena ještě více, což vede k závažnějším následkům.

Kimmerleyova anomálie je několika typů. Získaná forma je častější vrozená.

Metody diagnostiky a terapie

Kimmerleyova anomálie je diagnostikována sběrem dat a analýzou stížností pacientů. S příznaky, jako jsou výpadky v očích, bolesti hlavy a závratě, pacienti jdou do terapeuta nebo neurochirurga. Dále lékaři odkazují pacienty na další výzkum. Odborníci identifikují anomálii několika způsoby, včetně:

• reovasografie;
• duplexní skenování a USDG cév hlavy a krku;
• Rentgenové vyšetření lebky a krční páteře;
• antiografie;
• transkraniální doppler.

Patologie je diagnostikována poměrně rychle. Dostatečné laterální ultrazvukové vyšetření spoje krku a hlavy.

Porušení plavidel často způsobuje tinnitus, proto k vyloučení otolaryngologických onemocnění je pacientovi předepsáno Laura poradenství. Specialista provádí řadu studií, z nichž hlavní je audiometrie, po které lékař dává svůj názor.

Pacienti s podezřením na abnormality Kimmerly často podstoupí stabilografii, vestibulometrii, elektronistagmografii a další studie vestibulárního aparátu.

Poruchy způsobené Kimmerleyovou anomálií jsou řešeny konzervativně a rychle. Neoperační léčba zahrnuje užívání speciálních léků, masáž, fixaci krku.

Poznámka: Příruba nákružku je válečkový límec, který podporuje krk a chrání před ostrými a nadměrnými otáčkami hlavy.

Chirurgická léčba je pacientovi indikována pouze v těžkých případech. V případě výrazných symptomů se pacientovi chirurgicky odstraní abnormální prstenec.

Ve většině případů je Kimmerova anomálie léčitelná konzervativním způsobem.

Prevence

Některá preventivní opatření k prevenci výskytu Kimmerleyovy anomálie neexistují, protože povaha této patologie není zcela známa. Pacienti s takovou vadou ve struktuře krčních obratlů by však měli být opatrní a pozorní. Takoví lidé by se měli vyvarovat ostrých otočení krku a hlavy, aktivního fyzického cvičení. Při návštěvě chiropraktika nebo masážního terapeuta by měl být odborník předem upozorněn na tento stav krční oblasti.

Jaké jsou vrozené anomálie krční páteře?

Obsah:

Vrozená anomálie krční páteře je skupina dědičných a nededičných onemocnění, u kterých jsou pozorovány určité změny v oblasti krčních obratlů. Poměrně vzácné.

Klippel-Feilův syndrom

Klippel-Feilův syndrom nebo syndrom krátkého krku - vzácná vrozená vada, která se vyznačuje krátkým a sedavým krkem. Patologie byla poprvé popsána v roce 1912 dvěma lékaři z Francie a následně obdrželi svá jména jako jméno.

K dnešnímu dni existují dvě formy. V prvním případě se objeví krátký krk v důsledku snížení celkového počtu obratlů krční páteře. V druhém případě se tento syndrom objevuje v důsledku přítomnosti synostózy, to znamená, že obratle z jednoho důvodu nebo jiné mají spojité spojení.

Hlavním příznakem je krátký krk. Mezi další rysy patří krátké vlasy v zadní části hlavy, omezená pohyblivost horní části páteře. Ve většině případů je onemocnění kombinováno s jinými anomáliemi:

1. Skolióza
2. Spina Bifida
3. Vlčí ústa.
4. Vady srdce.
5. Zlo dýchacího systému.

Diagnóza zahrnuje rentgenové vyšetření krční a hrudní páteře. Ošetření se provádí konzervativní metodou. Lze použít fyzioterapii, masáže a také profylaktická opatření, která mají za cíl předcházet řadě sekundárních deformit.

Žebra na krku

Další vrozená anomálie páteře je nazývána krční žebra. Tato malformace je diagnostikována u 0,5% celé populace planety a nejčastěji nevykazuje žádné příznaky. Toto dodatečné vzdělávání se skládá z husté vláknité tkáně a zejména zabraňuje starším lidem, zatímco u mladých lidí nezpůsobuje žádné příznaky.

Nejčastěji je hustá formace zcela neškodná, ale pouze do té doby, než dojde k sevření nervu. V tomto případě je bolest a brnění v pravé nebo levé ruce. V některých případech mohou být další žebra na krku diagnostikována jak na pravé, tak na levé straně.

Pokud další žebra nezpůsobují žádné příznaky, léčba se obvykle neprovede. Pokud se však objeví nějaké příznaky, návštěva u lékaře by neměla být odložena. Pokud se projeví stlačení subklavické tepny, pak konzervativní léčba nepřinese žádný prospěch a provede se operace k odstranění tohoto defektu.

Atlanta asimilace

Atlanta je první obratle. V některých případech je odhalena vrozená patologie, ve které jsou boční části nebo oblouky atlasu zcela nebo jen částečně fúzovány s týlní kosti.

Existuje několik typů této anomálie krku. V prvním případě dochází k akreci pouze v oblasti bočních částí a příčném procesu. V druhém případě se boční komponenty obratle zcela spojí s týlní kosti, ale tento proces nemá vliv na příčné procesy. Ve třetí variantě je pozorována fúze v předním a zadním oblouku obratle. A nakonec, ve čtvrtém případě se téměř celý atlas slučuje.

Nespecifikovaný zadní oblouk C1

Tato vrozená patologie krční páteře se vyskytuje u 4% všech lidí. Diagnóza však může být provedena pouze tehdy, když na konci tří let zůstane pravá a levá polovina zadního oblouku prvního obratle nespojena.

Nejjednodušší způsob, jak identifikovat závadu pomocí rentgenového záření. Tato anomálie však může být diagnostikována u dokonale zdravých lidí. Proto je třeba v první řadě věnovat pozornost celkovému stavu pacienta, jeho stížnostem a teprve pak zvolit vhodnou léčbu.

Další vrozené anomálie tohoto typu zahrnují:

1. Brahispondilia, ve které dochází ke zkrácení obratlového těla.
2. Mikrodifúze, ve které jsou obratle sníženy.
3. Platispondilia, ve které se stavec zploští.

Léčí se vrozené anomálie krční páteře? Ve většině případů není vždy možné zcela se zbavit nemoci. S pomocí konzervativní nebo chirurgické léčby může pouze zlepšit celkový stav pacienta, stejně jako zabránit rozvoji různých komplikací. Ačkoli se správně zvoleným způsobem života, práce a odpočinku, vrozené vady této části páteře nemusí způsobit mnoho problémů. Nicméně dvakrát ročně musí tito pacienti navštívit ortopedického chirurga, chirurga a traumatologa, aby pochopili, zda se jedná o progresi onemocnění, a při plánování těhotenství je nutné vzít v úvahu rizika přenosu patologie na plod.

Mimochodem, můžete se také zajímat o následující materiály ZDARMA:

• Volné knihy: "TOP 7 škodlivých cvičení pro ranní cvičení, kterým byste se měli vyhnout" | "6 pravidel efektivního a bezpečného protahování"
• Restaurování kloubů kolenních a kyčelních kloubů v případě artrózy - free video z webináře, které provedl lékař cvičení a sportovní medicíny - Alexander Bonin
• Zdarma lekce v léčbě bolesti zad od certifikovaného lékaře pro fyzioterapii. Tento lékař vyvinul unikátní regenerační systém pro všechny části páteře a již pomohl více než 2000 klientům s různými problémy se zády a krkem!
• Chcete se naučit léčit ischiatický nerv? Pak pozorně sledujte video na tomto odkazu.
• 10 základních nutričních složek pro zdravou páteř - v této zprávě se dozvíte, co by měla být vaše každodenní strava tak, že vy a vaše páteře jsou vždy ve zdravém těle a duchu. Velmi užitečné informace!
• Máte osteochondrózu? Dále doporučujeme prozkoumat účinné metody léčby bederní, krční a hrudní osteochondrózy bez léků.

Anomálie kimerli

Kimerně anomálie - přítomnost ve struktuře prvního krčního obratle dalšího kostního oblouku, který omezuje pohyb vertebrální tepny a způsobuje její kompresi. Kimerleyho anomálie je charakterizována závratí, tinnitem, nestabilitou chůze a poruchou koordinace, "mouchami" a ztmavnutím v očích, záchvaty ztráty vědomí a náhlou svalovou slabostí. Možné motorické a senzorické poruchy, výskyt TIA a ischemické cévní mozkové příhody. Kimerliho abnormalita je diagnostikována při rentgenovém vyšetření kraniovertebrálního uzlu, magnetické rezonanční angiografie, duplexního skenování a UZDG cév hlavy a krku. Cévní poruchy, které doprovázejí anomálii Kimerli, podléhají komplexní konzervativní léčbě. Abnormální resekce oblouku se provádí pouze v těžkých případech.

Anomálie kimerli

Spolu s anomálií Chiari, platibasií a asimilací Atlanty patří anomálie Kimerli k tzv. Kraniovertebrálním malformacím - vrozeným poruchám struktury oblasti spojení lebky s prvním krčním obratlem. Podle některých zpráv se Kimerleyova anomálie vyskytuje u 12-30% lidí. Kimerliho abnormalita, která indukuje kompresi vertebrální arterie, je doprovázena chronickou ischemií v oblastech zadního mozku. Tato situace však vždy nenastane. Sama o sobě Kimerleyova anomálie není nemoc a její přítomnost neznamená, že je to ta, která způsobuje cévní poruchy v bazénu vertebrálních tepen. Při zkoumání pacientů, kteří mají syndrom vertebrální arterie a Kimerleyovu abnormalitu, má pouze 25% příčinnou souvislost mezi přítomností anomálie a rozvojem syndromu.

Patogeneze vaskulárních poruch u Kimerleyových abnormalit

Pravé a levé vertebrální tepny se odchylují od odpovídajících subklavických tepen. Každá vertebrální tepna prochází podél krční páteře, která je v kanálu tvořeném otvory v příčných procesech jeho obratlů. Pak vstupuje do velkého okcipitálního foramenu, a tak spadá do dutiny lebky. Vertebrální tepny a jejich větve tvoří tzv. Vertebrální bazilární zásobu, která zásobuje část míchy krční páteře, mozečku a mozkového kmene. Vycházející z krčního kanálu, vertebrální tepna jde kolem krčního obratle a běží vodorovně v široké kostní drážce, kde se může volně pohybovat během pohybu hlavy. Kostní oblouk, jehož přítomnost je charakterizována Kimerliho anomálií, se nachází nad drážkou kosti a omezuje pohyb vertebrální tepny na tomto místě.

Kimerliho anomálie může vést ke vzniku syndromu vertebrálních arterií dvěma způsoby: spouštěním perivaskulárních autonomně-dráždivých mechanismů sympatické inervace a snížením průtoku krve do vertebro-bazilární bazény v důsledku mechanické komprese vertebrální arterie. Faktory, které vedou k této anomálie Kimerli stanou klinicky významné, jsou ateroskleróza, poškození cévní stěny s vaskulitida, krční spondylartritida, osteochondróza krční páteře, hypertenze, přítomnost jiných kraniovertebrální malformace, jizvení proces, traumatického poškození mozku nebo míchy se zraněním v oblasti kraniovertebrálního přechodu. Výskyt klinického obrazu syndromu vertebrální arterie u pacientů s Kimerleyovou abnormalitou může být způsoben poraněním ramene způsobujícím poškození omezeného kostního oblouku vertebrální arterie mechanismem šlehačky.

Klasifikace Kimerleyho anomálie

V neurologii existují 2 typy anomálií Kimerli. První se vyznačuje přítomností kostního oblouku, který spojuje kloubní proces atlasu s jeho zadním obloukem. Ve druhé variantě je Kimerleyova anomálie reprezentována kostním obloukem mezi artikulárním procesem Atlanty a jejím příčným procesem.

Kimerliho anomálie může být jednostranná a může být pozorována na obou stranách prvního krčního obratle. Navíc může být Kimerleyova anomálie úplná a neúplná. Kompletní anomální kostní oblouk vypadá jako půlkruh, neúplný oblouk kosti je obloukový výrůstek.

Příznaky Kimerleyovy anomálie

Klinické projevy doprovázející Kimerliho abnormalitu jsou způsobeny sníženým průtokem krve do zadních oblastí mozku. Výsledkem je, že pacienti zažívají hluk v uchu nebo v obou uších (pískání, zvonění, hučení, syčení), blikání mušek nebo blikání hvězdiček před očima, náhlý přechodný tmavý pohled v očích. Tyto příznaky se zhoršují otáčením hlavy. Vzhledem k tomu, že Kimerliho abnormalita je doprovázena zhoršením krevního zásobení mozečku, objevují se závratě a nestabilita chůze, které se mohou při otáčení hlavy ještě zhoršit. Na pozadí nepříjemné polohy hlavy nebo přetížení krčních svalů s Kimerleyovými abnormalitami mohou pacienti pociťovat záchvaty bezvědomí. Možná náhlá svalová slabost, vedoucí k pádu pacienta bez ztráty vědomí.

V případech závažnějších může být abnormalita Kimerli doprovázena bolestí hlavy, třesem rukou a nohou, nystagmusem, poruchou koordinace, hypestézií a / nebo svalovou slabostí části obličeje nebo těla, smyslovými a motorickými poruchami jedné nebo více končetin. Mohou se objevit přechodné ischemické ataky v vertebrální bazilární pánvi. Zvláště závažnou komplikací přítomnosti anomálie Kimerli je ischemická mrtvice.

Diagnostika Kimerleyovy anomálie

Když je pacient léčen symptomy oběhového selhání v vertebrálně-bazilární pánvi mozku, provádí se především rentgenogram lebky a rentgenové paprsky páteře v cervikální oblasti. Kimerliho anomálie je zpravidla zřetelně znázorněna na laterálních rentgenových snímcích kraniovertebrálního uzlu. Pokud existuje ušní hluk, který vylučuje patologii ORL (kochleární neuritida, chronický zánět středního ucha, labyrintitida), může být nutná konzultace s otolaryngologem, audiometrie a další testy sluchu. Rovněž se provádí studie vestibulárního analyzátoru (vestibulometrie, elektronistagmografie, stabilografie).

Protože odhalená Kimerliho abnormalita nemusí být příčinou syndromu vertebrální arterie, musí neurolog vyloučit jiné možné příčiny vertebrobasilární insuficience. Trombóza, arterio-venózní malformace nebo aneuryzma mozkových cév, komprese cévy objemovou tvorbou (nádor, cysta nebo absces mozku) jsou schopny detekovat kontrastní angiografii. Použití řady hemodynamických studií nám umožňuje určit, jak klinicky významná anomálie Kimerly, tj. Její stupeň vlivu na krevní oběh v vertebro-bazilární pánvi, je: USDG extracraniálních cév, transkraniální Doppler, duplexní skenování a magnetická rezonance angiografie mozkových cév. S jejich pomocí při Kimerliho anomálii je možné odhalit lokalizaci komprese vertebrální arterie a její závislost na poloze hlavy a krku.

Léčba Kimerlyovy anomálie

Kimerliho anomálie vyžaduje léčbu v případě klinických a hemodynamických příznaků poruch oběhového systému u vertebro-basilární pánve, které jsou specificky spojeny s touto patologií. Pacienti s abnormalitou Kimerley musí dodržovat určitá opatření jako součást ochranného režimu. Když je třeba vyhnout se anomáliím Kimerli, je třeba se vyvarovat nucené fyzické námahy, ostré otočení hlavy v blízkosti, stojí na hlavě, kotrmelce, sportovní aktivity a hry spojené s nárazem do hlavy (zápas, fotbal, gymnastika atd.). Při průchodu masáží nebo manuální terapii krční páteře musí být masážní terapeut a manuální terapeut upozorněn na to, že má kimerleyovu abnormalitu. Zhoršení pacienta je důvodem pro okamžitou léčbu lékaře.

Ve většině případů je Kimerleyova abnormalita, vedoucí k klinickým projevům vaskulární insuficience, předmětem konzervativní léčby. Cévní terapie zaměřená na zlepšení průtoku krve mozkem (Nicergolin, Vinpocetin, Vincamine, Cinnarizine) se provádí. Podle indikací pod kontrolou koagulogramu s abnormalitami Kimerli se používají léky, které zlepšují skutečné vlastnosti krve (pentoxifylin). Komplexní terapie zahrnuje také antioxidanty, nootropika, neuroprotektory a metabolické léky (piracetam, ginkgo biloba, nikotinoyl-gama-aminomáselná kyselina, meldonium).

Anomálie Kimerli dnes není indikací pro chirurgickou léčbu. Potřeba chirurgické léčby se může vyskytnout s dekompenzovaným průběhem syndromu vertebrální arterie, což vede k těžké cirkulační insuficienci v vertebrobasilární pánvi v nepřítomnosti dostatečného kolaterálního krevního zásobení. Chirurgie pro abnormality Kimerli spočívá v resekci abnormálního oblouku a mobilizaci vertebrální arterie. V pooperačním období musí pacienti nosit límec výkopu po dobu 2 až 4 týdnů.

Anomálie vývoje krční páteře

Terminál Bone Axiální obratle

Terminální kost (terminální kost) axiálního obratle (ossiculum terminale) je výsledkem zachování nezávislosti nejvzdálenějšího centra osifikace (derivace dorzálního řetězce). Zřídka se projevuje ve věku 5 let.

Malý fragment kosti na vrcholu atlanty v tloušťce horních podélných vláken zkříženého vazu (obr. 1). Tato kost je anatomická varianta, může mít odlišnou strukturu, nemůže být považována za výsledek nebo dlouhodobé účinky poranění. Vzniká jako důsledek dalšího jádra osifikace, které se neslouží se zubem Atlanty.

Anomálie kraniovertebrální křižovatky

Otvory příslušenství vertebrální arterie Atlanta. Přítomnost atypických otvorů doplňkových vertebrálních arterií v zadním oblouku atlasu na obou stranách je znázorněna (bílé šipky na obr. 2a). Současně jsou zachovány velké otvory vertebrální tepny v laterálních procesech atlasu (označené žlutou šipkou na obr. 2a).

Jednostranná atlanto-okcipitální neoartróza. To je odhaleno přítomností hypertrofované laterální strany atlantus s přítomností non-normální jednostranný kloub (neo-artróza) mezi tímto procesem a spodním povrchem týlní kosti (šipky na obr. 2b a 2c).

Asymetrický vedlejší vedlejší otvor doplňkové vertebrální arterie v pravé polovině zadního oblouku atlasu (šipka na obr. 3a).

Další malá sesamoidní kost na spodním okraji předního oblouku atlasu (šipka na obr. 3b)

Rozdělení zadního oblouku Atlanty (šipka na obr. 3c).

Atlanta asimilace

Atlanta asimilace - vrozená fúze C1 a kondyly týlní kosti do jedné jednotky. Může být buď absolutní - bilaterální nebo monolaterální (jednostranná).

• Přítomnost kompletní bilaterální fúze obratle C1 a týlní kosti (šipky na obr. 4) je zaznamenána s tvorbou monolitu s jednou kostí a doprovodné deformace obratle C2 ve formě zkrácení a expanze zubu.

Jednostranná asimilace atlasu s fúzí levé laterální hmoty C1 a levého kondylu týlní kosti, ale s kloubem zůstávajícím na pravé straně (bílé šipky na obr. 5a).

Je také nedostatek fúze pravé a levé poloviny předního oblouku atlasu s přítomností štěpení (žlutá šipka na obrázku 5a).

Přítomnost kombinované anomálie je prokázána na rekonstrukci SSD (černé šipky na obr. 5b a 5c).

Atlas a axiální fúze obratle

Obvykle kombinovaný s Klippel syndromem - Feil, velmi vzácně se vyskytuje v izolované formě.

Aplasia Atlanta Arches

Aplasie atlasových oblouků je anomálií obratle C1 se zhoršeným vývojem předního, zadního nebo obou oblouků.

Kombinovaná anomálie kraniovertebrálního uzlu

Synostóza (concrescence) vertebrálních těl C2 a C3, jakož i basilární imprese s kraniálním posunem zubu C2 (šipky na obr. 6a).

Neúplná asimilace atlanty (obr. 6b, c) a tvorba jediného kostního bloku C1 obratle a kondylu týlní kosti s přítomností děr ve vertebrální tepně (šipky na obr. 6c).

Concrescence (synostóza) nebo blokování krčních obratlů

Vrozená „fúze“ (tj. Ne-separace nebo concrescence) vertebrálních těl C2 a C3 se stopami rudimentárního (nerozvinutého) meziobratlového disku je určena (šipky na obr. 7a, b, c.).

Neúplná a jednostranná synostóza

Na jedné straně je vrozená adheze artikulárních fazet kloubů obloukovitého tvaru v krční páteři (šipka na obr. 8a). V zadních okrajích dochází k neúplné vrozené fúzi těl C7 a Th1, bez známek adheze předními okraji a přítomnosti rudimentálního meziobratlového disku (obr. 8b). K dispozici je fúze držadel a fazetových kloubů C2 a C3 obratlů (šipky na obr. 8c).

Klippel-Feilův syndrom

Klippel-Feilův syndrom - vrozená fúze (blokování) krčních obratlů, může být spojena s jinými vývojovými anomáliemi krční páteře: diastematomie, poloostrov, fúze držadel a procesů, skolióza, anomálie kraniovertebrálního spojení, hydromyelia (syringomyelia).

Existuje kompletní fúze vertebrálních těl bez stop po meziobratlové ploténce (hvězdička na obr. 9a a šipky na obr. 9b, 9c).

Vertebrální fúze může ovlivnit 2-3 segmenty najednou s vytvořením prodlouženého mono-volání. Současně dochází ke zvýšené zátěži v motorovém rozsahu sousedních zachovaných úseků, což vede k předčasnému rozvoji osteochondrózy v těchto segmentech (podél okrajů z blokovaných obratlů) s tvorbou kýly a osteofytů. To vede k spinální stenóze a ohrožuje rozvoj myelopatie v pokročilých stadiích vývoje (žlutá šipka na obrázku 9c).

• Polysegmentální fúze obratlů krční páteře se syndromem Klippel-Feil (šipky na obr. 10a) s tvorbou skoliózy ve tvaru písmene C (šipky na obr. 10b) v důsledku výraznější fúze pravé poloviny obratlových těl, jakož i doprovázené hydromyelií (žlutá šipka na obr. 10c).

Anatomické otvory vertebrální tepny krčního obratle

Krční obratle je normální (obr. 11a).

Kostní přepážka v pravém otvoru vertebrální arterie (šipka na obrázku 11b).

Asymetrické příslušenství vedlejší otvor pomocné vertebrální tepny (šipka na obr. 11c).

Kostní můstek otvoru vertebrální arterie (bílá šipka na obr. 12a), který rozděluje společný otvor na dvě poloviny vertebrální arterie (a.vertebralis) a doplňkovou vertebrální arterii (aververbratis accessoria). Dodatečné otevření arteficiální vertebrální tepny (žlutá šipka na obr. 12a).

Kostní můstek otvoru vertebrální arterie (bílá šipka na obr. 12b) odděluje malý otvor vertebrální arterie za hlavním otvorem (žlutá šipka na obr. 12b), stejně jako podobná drobná další, v tomto případě třetí malý otvor superkomplexní vertebrální tepny (černá šipku na obr. 12b).

Asymetricky úzký otvor vertebrální tepny v pravém příčném procesu krčního obratle (bílá šipka na obr. 12c), indikující hypoplazii (kongenitální úzkost) pravé vertebrální arterie, zatímco v levém příčném procesu dochází k rozšířenému otevření vertebrální tepny (kompenzační dilatace levé vertebrální arterie) a malý otvor doplňkové vertebrální tepny (obr. 12c).

V levém příčném procesu krčního obratle je uzavřený (otevřený) otvor vertebrální arterie (hvězdička na obr. 13a) a je zde také rozdělení pravého otvoru vertebrální tepny do hlavního a příslušenství (šipka na obr. 13a).

Asymetrie průměru otvorů vertebrálních tepen pravého a levého příčného procesu krčního obratle (šipky na obrázku 13b), vzhledem k rozdílu v průměru vertebrálních tepen.

Kostní můstek v otvoru vertebrální tepny (šipka na obr. 13c) jej odděluje do dvojice malých otvorů.

Asymetricky ostře zmenšený otvor vertebrální arterie levého příčného procesu krčního obratle (šipka na obr. 14a) v důsledku výrazné hypoplazie levé vertebrální tepny.

Otevřený otvor vertebrální arterie v pravém příčném procesu krčního obratle (hvězdička na obr. 14b) s přítomností dvou tuberverzů příčných procesů vpravo.

Rudimentární „cervikální žebro“ (šipka na obr. 14c).

Asymetricky široký otvor vertebrální artérie vpravo a zúžený vlevo (šipka na obr. 15a), zatímco v příčném procesu krčního obratle na pravé straně je další otvor vertebrální tepny (šipka na obr. 15a).

Ostře rozšířený otvor pravé vertebrální arterie (šipka na obr. 15b), částečně zasahující do vertebrálního těla, není výsledkem vrozené anomálie, ale progresivní ektazie vertebrální arterie (ve formě arteriální hypertenze) s dilatací jejího lumenu a tvorbou sekundárních změn kostí na tomto pozadí.

Asymetrická expanze otvoru pravé vertebrální tepny vzhledem k inherentní charakteristice rozdílu v průměru vertebrálních tepen (šipka na obr. 15c)

Separace otevření vertebrální tepny kostním mostem do dvou s redukovaným průměrem C7 (šipka na obr. 16a)

Hypoplazie otvorů vertebrální tepny s jejím dalším dělením na 2 kostním septem, doprovázená hypoplazií levého příčného procesu krčního obratle (šipka na obr. 16b)

Výrazná asymetrická expanze otvoru vertebrální arterie (hvězdička na obr. 16c) se ztenčením kostních prvků pravého příčného procesu a přídě krčního obratle.

Mezisoučetná hypoplazie vertebrální arterie představovaná navíc dvojitým otvorem v monolitickém bloku pravého příčného procesu (šipka na obr. 17a)

Asymetricky vyvinuté „cervikální žebro“ tvoří pseudo-aperturu vertebrální tepny, která roste spolu s tělem a příčným procesem krčního obratle (šipka na obr. 17b).

Výrazně zvýšený počet otvorů v pravém příčném procesu krčního obratle, znetvořující jeho tvar a pravděpodobně doprovázený cévní anomálií nebo malformací vrozeného původu s abnormálním počtem otvorů pro vertebrální tepny (šipky na obr. 17c).

Trvalá apofýza

Trvalá apofýza - další kosti podél koncových hran kostry, což je anatomická anomálie a tyto změny by neměly být interpretovány jako výsledek zlomeniny.

Trvalá apofýza podél okraje spinálního procesu obratle C2 u T1 a T2 (šipky na obr. 18a resp. B).

Trvalá apofýza zadního okraje artikulárního aspektu bederního obratle (šipka na obr. 18c).

Autor: Roentgenologist, Ph.D. Vlasov Evgeny Aleksandrovich

Úplný nebo částečný dotisk tohoto článku je povolen při instalaci aktivního hypertextového odkazu na zdroj