Degenerativní onemocnění páteře se nacházejí v převážné většině (98-99%) dospělých ve vyspělých zemích, páteř je komplexní mobilní nosnou strukturou. Hlavní zátěž v něm dopadá na meziobratlové ploténky tvořené elastickým amortizujícím pulpózním jádrem a vláknitým kruhem obklopujícím jádro. Disk je spojen s horním a dolním obratlem pomocí chrupavčitých hyalinních destiček. S věkem se výrazně snižuje obsah vody v discích a jejich pružnost. Cévy zásobující disk jsou zničeny ve věku 20-30 let a metabolické procesy na disku jsou způsobeny difúzí.

Příčiny této patologie nejsou zcela objasněny. Vzhledem k tomu, že degenerativní změny v páteři jsou častější u obyvatel vyspělých zemí, předpokládá se, že jsou založeny na výživě a životním stylu. Mezi nejchudšími segmenty populace jihovýchodní Asie je tedy četnost výrazných degenerativních změn v páteři pouze asi 30%, ale mezi těmi, kteří vyrostli v hojném počtu lidí ve stejných oblastech, zažila bolest zad téměř 100% dospělých.

Biochemie páteře ovlivňuje lokalizaci a závažnost degenerativních změn. Normálně, cervikální a bederní lordóza poskytují větší tlak na přední části disku, a jak degenerativní změny ve vláknitém kruhu postupují, želatinové jádro (také degenerativně změnilo) začne se pohybovat v zadním směru. Vyvýšení zadních oblastí disku do páteřního kanálu vede k posunu periosteu a tvorbě reaktivních změn kostí v této zóně - osteofytů; Rentgenový snímek takových změn se nazývá spondylóza; se zapojením do meziobratlové tkáně

Obr. 13.1. Mechanismus vzniku herniovaného disku

Spinalloartróza je diagnostikována s klouby.

Silné podélné vazy pojivové tkáně procházejí podél předního a zadního povrchu páteře, což činí design páteře ještě silnějším. Zadní podélné vazy zpevňují střední části povrchu vláknitého prstence, které směřují k páteřnímu kanálu, čímž brání pohybu meziobratlové ploténky v tomto směru. Současně jsou boční povrchy disků, zejména v bederní oblasti, kde se zužuje zadní podélný vaz, méně trvanlivé. Podle

ale ve většině případů dochází k vyboulení krční nebo bederní meziobratlové ploténky v zadním laterálním směru (obr. 13.1).

Různé části páteře vykazují různá zatížení. Zvláště výrazné zatížení dopadá na disky bederní a krční divize, protože tyto divize se vyznačují největší mobilitou. To pravděpodobně vysvětluje skutečnost, že dochází k prevalenci degenerativních lézí krční a bederní páteře.

Degenerativní proces na meziobratlové ploténce podmíněně prochází 3 fázemi. Ve fázi I dochází ke snížení koncentrace a ke změně vlastností glykosaminoglykanů a kolagenu jádra pulpy, což vede ke snížení intradiskálního tlaku a snížení obsahu vody v jádře; současně se vyvíjí vláknitý proces, v důsledku čehož se redukují tlumicí vlastnosti jádra a při každém významném zatížení dochází k mikrotraumatu vláknitého prstence s výskytem trhlin v něm.

Ve stadiu II se fragmenty (sekvestry) jádra pulposus vytlačují do spinálního kanálu skrze praskliny ve vláknitém kruhu. Meziobratlová ploténka je zmenšena ("usadí se").

Konečně, ve třetím (finálním) stadiu, disk je kompletně nahrazený hrubou-vláknitá pojivová tkáň, který je často osifikovaný.

Klinické radiologické rozeznání 3 hlavních forem degenerativních lézí meziobratlové ploténky.

• Vysunutí disku. Degenerovaně změněný disk vyčnívá do lumen páteřního kanálu, ale integrita vláknitého prstence není makroskopicky zlomena, zadní podélný vaz není poškozen (Obr. 13.2). Diskový výčnělek projevuje bolest, svalově tonický syndrom.

• Herniated disk - výraznější než protruze, distribuce substance želatinového jádra v míšním kanálu s přetížením nebo prasknutím vláknitého kruhu a zadního podélného vazu (Obr. 13.3). Klinicky se projevuje, kdy

Obr. 13.2. Běžná osteochondróza bederní páteře: degenerace, snížení výšky a vyčnívání meziobratlových plotének L_III-L_IV, L_IV-L_V, L_V-S_Já: MRI, T₂-vážený obraz

Obr. 13.3. Herniated meziobratlová ploténka LV-SI, degenerace L disku_II-L_III a L_IV-L_V: MRI, T₂-vážený obraz

Obr. 13.4. Sequestered disk herniation L_V-S_Já vlevo

známky komprese nervových struktur na úrovni léze (nervové kořeny, mícha, přeslička míchy)

• Sekvestrovat disk herniation. Fragment volného disku v páteřním kanálu může být umístěn nad nebo pod odpovídající meziobratlovou ploténkou (Obr. 13.4). Klinický obraz závisí na stupni komprese sekvestrem nervových struktur. Podle lokalizace jsou izolovány laterální, paramedian, medián, foraminal (lokalizovaný v meziobratlovém foramenu) a extrémní laterální (lokalizovaný mimo páteřní kanál a ždímací kořen po jeho výstupu z meziobratlových foramenů); Při formulaci diagnózy přirozeně indikují stranu léze.

Degenerativní léze disků jsou také klasifikovány podle úrovně lézí. Je třeba mít na paměti, že herniated disk na cervikální a bederní úrovni způsobuje kompresi základního nervového kořene. Ačkoli na cervikální úrovni, kořeny jít nad kořenem oblouku odpovídajícího obratle, ale protože kořen C t_Já probíhá na úrovni kraniovertebrálního spojení, herniated disk C_Já-C_II stiskne páteř C_II a tak dále do C_Viii, která je stlačena_VII-Th_Já. Na úrovni hrudníku je překrývající kořen komprimován (například s herniated diskem Th_Viii Th_Ix - Th_Viii páteře), ale na bederní úrovni v důsledku změny směru

oblouky opět komprimují základní kořen (například s herniated disk L_IV-L_V - páteř L_V) (Obr. 13.5).

Formulace diagnózy konečně zohledňuje klinické stadium procesu (exacerbace, remise); charakter a závažnost syndromu bolesti a přítomnost postiženého

Obr. 13.5. Schéma vztahu páteře, TMO, míchy a jejích kořenů

Obr. 13.6. Spondylolistéza - posun obratle L_IV zadní k obratle L_III: spondylogram, laterální projekce

nižší citlivost, reflexy, svalová síla, funkce pánevních orgánů.

Diagnóza tak může být formulována následovně: herniated disk L_V-S_Já laterálně doprava, s těžkou bolestí v oblasti S páteře_Já a paréza dlouhého svaloviny, v akutním stadiu.

Zavedení fragmentu pulpálního jádra do těla nad základním obratlem se nazývá Schmorlova hernie. Mechanismus vzniku takové kýly je spojen s atrofií koncové destičky, která se vyvíjí v místě maximálního tlaku, a pak houbovitou látkou vertebrálního těla. Schmorlova kýla je obvykle rentgenovým nálezem, je asymptomatická a není přístupná chirurgické léčbě.

S výraznou reakcí periosteum se tvoří osteofyty. Zvláštní klinický význam má tvorba osteofytů v oblasti meziobratlového foramenu na cervikální úrovni, kde osteofyty mohou způsobit kompresi vertebrálních arterií.

Konečně, degenerativní proces v důsledku oslabení vazivového aparátu může interferovat se vzájemnou fixací obratlů a způsobit jejich posunutí vůči sobě navzájem - listez (obr. 13.6), který zase způsobuje další poranění míchy a nervových kořenů.

Vliv všech těchto faktorů na kořen míchy a nervu závisí na šířce páteřního kanálu. U pacientů s konstitučně širokým kanálem se může vyskytnout i podstatná velikost kýly bez jakýchkoli příznaků, zatímco u úzkého páteřního kanálu se mírné degenerativní procesy někdy jeví jako hrubá symptomatologie (obr. 13.7).

Obr. 13.7. Spinální stenóza: a - CT; b - MRI; T₂-vážený obraz

Klinické vyšetření pacienta (sběr stížností, anamnéza, obecné a neurologické vyšetření) je nezbytné nejen pro stanovení indikací pro další výzkum, ale také pro posouzení účinnosti nadcházející léčby.

Dnes je „zlatým standardem“ pro diagnostiku degenerativních spinálních lézí MRI. Tato studie, která vymezuje téma a formu procesu, nám umožňuje určit jeho fázi, tzn. závažnosti degenerativních změn. Ve fázi I degenerativního procesu tedy dochází k poklesu intenzity signálu z disku na T₂-vážené obrazy (viz disky L_II- L_III a L_IV-L_V Obr. 13.3). Ve stadiu II se zjistí snížení výšky disku, zmizení hranice mezi želatinovým jádrem a vláknitým kruhem, vyboulení disku do páteřního kanálu, přerušení vláknitého prstence atd.. (viz obr. 13.2-13.4). Nakonec, ve fázi III degenerativního procesu, intenzita signálu z disku na T₂-vážené obrazy se přibližují intenzitě signálu z obratlovců.

MRI je také nejlepším způsobem, jak doposud odhalit související změny v kořenech nervů a míchy. Léze míchy při osteochondróze páteře, zvaná myelopatie, se vyskytuje jako výsledek mechanické komprese míchy a křeče cév, které ji zásobují, a projevuje se jako hyperintenzní signální zóna v míše na T₂-vážené obrázky.

CT, zejména trojrozměrná spirála, umožňuje vyhodnotit morfologii kýly nebo výčnělku disku a lépe (ve srovnání s MRI) odhaluje osteofyty. CT-myelografie, prováděná po zavedení radiopakantní látky do spinálního subarachnoidního prostoru během lumbální nebo suboccipitální punkce, je také velmi informativní diagnostickou metodou.

Konečně, spinální radiografie v laterální projekci, prováděná v poloze vzpřímeně stojícího pacienta, s maximální flexí a maximálním prodloužením - funkční spondylografie - je nejjednodušší a nejinformativnější metodou diagnostiky obratlů vyplývající z pohybů (hypermobility) (viz obr. 13.6). Kromě provedeny v AP a boční projekce spondylograms lze detekovat takové vlastnosti degenerativních změn páteře, jako snížení výšky meziobratlové prostoru, hrany a unkovertebralnye osteofytů (spondylóza), nerovnoměrné obrysu kloubních ploch meziobratlové (faseta) spojů s možností jejich zkostnatění (spondylarthrosis) a osifikace zadního podélného vazu se zúžením páteřního kanálu.

Degenerativní léze krční páteře

Největší dynamické zatížení dopadá na dolní obratle krční páteře. Mezi obratlovci C se proto častěji nacházejí výčnělky a kýly krčních meziobratlových plotének._V-C_VI a C_VI-C_VII. Kromě degenerativních změn souvisejících s věkem může být výskyt herniované ploténky krční páteře spojen s poraněním.

Onemocnění se často projevuje ve 3. až 4. desetiletí života. Ve stadiu I degenerativního procesu (diskový výběžek) se objevují bolesti na krku, krku a svalových tonických syndromech.

V dalším stádiu, během tvorby herniovaného disku, jsou možné symptomy poškození odpovídajícího nervového kořene.

a míchy (myelopatie). Povaha neurologického syndromu závisí na úrovni, formě a umístění degenerativní léze.

Když se laterální a foraminální hernie disku rozšiřují do meziobratlové foramen, bolest a oblasti hypoestézie se objevují v krku, rameni, paži (resp. Zóně inervace postiženého kořene). Bolest je obvykle horší, když se krk ohne. Slabost svalů, které jsou inervovány páteří, může být pozorována a později - známky jejich atrofie.

Ve střední herniace disku se projevují příznaky léze míchy: snížení síly končetin, nejistota, nepříjemnost při chůzi, dysfunkce pánevních orgánů. V paramérické hernii, tyto symptomy mohou být kombinovány s radicular.

Charakteristiky radikulárního syndromu s kýlami disku různých úrovní jsou uvedeny v tabulce. 13.1.

Syndrom obratlů se objevuje jako důsledek poranění stěny tepny osteofyty, což způsobuje reflexní lokální arteriální spazmus.

Křeč nebo komprese jedné vertebrální arterie, dokonce i její úplná okluze, může být asymptomatická, ale v bilaterálním procesu nebo hypoplazii opačné tepny se mohou vyskytnout symptomy oběhových poruch ve vertebrobasilární pánvi - závratě, zvracení, ataxie, poruchy zraku, vegetativní reakce (srdeční tep, pocení) v závažných případech, kollaptoidních stavech a zhoršených životních funkcích.

Diagnóza syndromu vertebrální arterie je často chybná, prováděná s benigním pozičním závratem, nebo častěji s panickými poruchami, a pacienti v důsledku toho nedostávají nezbytnou léčbu. Pro diagnózu syndromu vertebrálních arterií je kromě uvedení relevantního klinického obrazu a identifikace nekvertebrálních osteofytů nezbytné funkční (v různých polohách hlavy) duplexní ultrazvukové vyšetření vertebrálních arterií; patognomonické snížení průtoku krve v tepně v určité poloze hlavy s výskytem charakteristických symptomů v tomto okamžiku.

Tabulka 13.1. Radikulární syndromy v degenerativních lézích cervikálních meziobratlových plotének

Degenerativní léze bederní páteře

Ve fázi I degenerativního procesu (diskový výběžek) se objevují bolesti zad a muskulo-tonický syndrom. Symptomy se obvykle vyskytují po fyzické práci nebo dlouhém pobytu ve statické poloze (sedící, stojící).

V další fázi, při tvorbě herniované ploténky, lze pozorovat příznaky léze odpovídajícího kořenového nervu. Protože ve většině případů jsou kýly bederních meziobratlových plotének lokalizovány v mezerách a

L_V-S_Já, příznaky lézí míchy, obvykle končící na úrovni disku L_Já-L_II, vzácně pozorované, i když se mohou objevit v důsledku komprese kořenové tepny dodávající míchu.

Povaha neurologického syndromu závisí na úrovni, formě a umístění degenerativní léze (Obr. 13.8). Někdy

Obr. 13.8. Nejcharakterističtější neurologické příznaky meziobratlových plotének bederní kýly

bolest se projevuje po značné fyzické námaze, někdy po několika dnech. Příznaky ztráty - dysfunkce smyslových a motorických kořenů - obvykle se spojují později a jejich vzhled je někdy doprovázen snížením závažnosti bolesti. Může se objevit zploštění bederní lordózy a antalgické skoliózy.

Při neurologickém vyšetření se kromě těchto příznaků zjistí řada charakteristických symptomů.

Příznak Lasegy je kontrolován následovně: lékař drží uvolněnou narovnanou nohu pacienta ležícího na zádech za oblastí kotníku a zvedá ji až do nástupu bolesti (v důsledku napětí sedacího nervu a tedy i komprimovaného kořene). Tam může být křížový příznak Lasegue (Feersteinův příznak) - bolest v noze ze strany léze při zvyšování zdravé nohy.

Příznak Krama. Noha pacienta ležícího na zádech je ohnutá v kolenním kloubu; lékař si vezme holeně, zvedne a postupně prodlouží nohu u kolenního kloubu; diagnostický význam má bolest při prodloužení nohy na 60 °. Tento příznak je lepší než příznak Lasega, umožňuje rozlišit radikulární bolest s patologií kyčelního kloubu - v druhém případě se bolest objevuje v kyčelním kloubu, když je pohyb ohýbán, přičemž noha nohy doleva.

Tam může také být bolest v zádech a nohou při podání brady na hrudi (Neri příznak), namáhání, kašel.

Medián herniovaných disků v počátečním stádiu se často projevuje pouze nízkými bolestmi zad způsobenými protahováním zadního podélného vazu a TMT. Když však dojde k vypadnutí fragmentu disku, mohou se příznaky poškození kořenů koňských koňů objevit ve formě bolesti v bederní oblasti a nohou, slabosti v nohách, zejména v chodidlech, poruchách citlivosti v nich, poruchách funkcí pánevních orgánů.

Onemocnění (s výjimkou případů hernie disku) je obvykle remitující v přírodě. Vzniklé symptomy (pod vlivem léčby nebo spontánně) postupně mizí nebo jsou významně oslabeny. Remise je primárně způsobena odezníním reaktivních zánětlivých změn v kořenech nervu, ke kterým dochází při jeho kompresi herniace disku a přitěžujících

Obr. 13.9. Spinální stenóza: myelogram s ve vodě rozpustným kontrastním činidlem

konfliktu v úzkém prostoru meziobratlového foramenu.

Jak již bylo zmíněno, v přítomnosti vrozeného úzkého spinálního kanálu mohou i mírné degenerativní změny v meziobratlových ploténách způsobit bolest a významný neurologický deficit. Zúžení páteřního kanálu může být také způsobeno získanými faktory - hypertrofií vertebrálních oblouků, fasetovými meziobratlovými klouby, zesílením dura mater, žlutými a zadními podélnými vazy (Obr. 13.9, cm, také Obr. 13.7). Výsledný klinický obraz komprese duralového vaku a nervových kořenů, které jím procházejí, se nazývá spinální stenóza.

Pacienti se obávají bolesti v dolní části zad a nohou, zhoršené prodloužením páteře a oslabením, když pacient zaujímá polohlou polohu, sedí nebo leží s ohnutými nohami. Může existovat „neurogenní intermitentní klaudikace“, která je charakterizována výskytem slabosti nohou a zvýšenou bolestí při chůzi. Výskyt těchto příznaků je také možný, když jsou bederní obratle vůči sobě navzájem přemístěny - listeza, což také vede ke zúžení páteřního kanálu.

Degenerativní léze hrudní páteře

Tento typ patologie je vzácný. Hernie hrudní úrovně tvoří méně než 1% všech kýly meziobratlových plotének, ve většině případů (75%) jsou lokalizovány pod obratlem Th_vnr Často se kalcifikuje a málokdy vyžaduje chirurgickou léčbu. Meziobratlové kýly na úrovni hrudníku však mohou potenciálně způsobit jak radikulární symptomy, tak i poškození míchy.

Především je třeba pochopit, že se téměř vždy vyskytuje syndrom akutní bolesti u degenerativních lézí.

páteř přechází - dříve nebo později, s léčbou nebo bez ní. Léčba - konzervativní a chirurgická - ovlivňuje pouze dobu trvání a závažnost syndromu bolesti a nemůže zaručit jeho vymizení nebo dokonce oslabení. Převážná většina - více než 99% pacientů s degenerativními změnami v páteři - bez chirurgických zákroků.

Existují absolutní indikace chirurgického zákroku pro degenerativní léze páteře. Patří k nim velkoformátová herniace diskového disku, která způsobila dysfunkci několika kořenů páteře a / nebo míchy. Zpoždění v chirurgii v takových případech může vést k rozvoji ireverzibilních ischemických poruch a přetrvávající invaliditě pacienta. Někteří odborníci se domnívají, že výskyt dysfunkce motorického kořene je absolutní indikací pro operaci, ale jak ukazuje praxe, takové porušení může (ne vždy) regres bez chirurgického zákroku. Ve všech ostatních situacích jsou indikace k operaci relativní. Je jasné, že v každém případě je k vyřešení problému chirurgického zákroku nutný informovaný souhlas pacienta.

V nepřítomnosti „vyřazené“ herniované diskové kliniky, tj. V absolutní většině případů by léčebná taktika pro degenerativní léze páteře měla být následující.

Při prvním výskytu nebo opakovaném výskytu bolesti v zádech (krku) se doporučuje.

• Odpočinek (odpočinek na lůžku) po dobu nejvýše 4 dnů. Delší pobyt v posteli se nezlepší, ale výsledky se pouze zhorší: léčba. Pokud pacient považuje za možné, aby si udržel svou obvyklou nebo poněkud omezenou aktivitu, mělo by to být vítáno.

• Optimalizace činnosti: dosažení přijatelné úrovně nepohodlí s minimálním možným omezením obvyklých činností; dočasné odmítnutí zvedání závaží, práce za vibračních podmínek (s kladivem, na speciálních strojích nebo na vozidlech), práce ve statických, asymetrických pozicích (včetně prodlouženého sezení,

například na počítači nebo na pracovní ploše) nebo minimalizaci těchto činností.

• Fyzikální terapie: po dobu prvních 2 týdnů - chůze, plavání, cyklistika nebo rotoped, pak aerobik s mírnou námahou, cvičení zaměřená na posilování svalů těla (nejprve dlouhých extenzorů zad; hlavní cvičení: ležení na břiše, výtah a drží ruce a nohy) a svaly přední stěny břicha.

• Učení pacienta „život s osteochondrózou“ techniky - spánek na polotuhé matraci s malým (ortopedickým) lepším polštářem nebo bez polštáře, vyhněte se naložení hřbetu ohnuté dopředu (například pokud potřebujete zvednout kbelík s vodou, jděte k němu, posaďte se, vezměte si výtah s rovným hřbetem, vystupování z postele během exacerbace bolesti, klečení dolů, pak, s podporou, rukama na posteli, narovnat záda a vzestup, atd.)

Neexistují spolehlivé údaje o účinnosti externích fixačních zařízení (cervikálních nebo bederních fixativů) a speciálních simulátorů pro zádové svaly. Pokud se používají vnější upevňovací zařízení (polopevný krční límec typu Shantz, speciální pásový korzet na pase), doba jejich použití by neměla překročit 4 hodiny denně; Doporučuje se nasadit před očekávanou dynamickou nebo statickou zátěží na postiženou část páteře.

Analgetika. V akutním období bolesti se doporučuje užívat nesteroidní protizánětlivé léky. Pacient by měl být upozorněn na nekompatibilitu acetaminofenu a některých nesteroidních protizánětlivých léků s alkoholem. Obvykle diclofenac sodný dává dobrý účinek (retard tablety, 100 mg 1-2 krát denně) nebo ketoprofen (100 mg 2-3 krát denně). Parenterální nebo rektální podávání nesteroidních protizánětlivých léčiv je oprávněné v patologii gastrointestinálního traktu; v jiných situacích je preferováno užívání léku uvnitř. Gely nebo masti aplikované na kůži mají převážně resorpční účinek, jejich použití by mělo být vzato v úvahu při určování maximální přípustné denní dávky léku. V případě syndromu těžké bolesti lze narkotická analgetika užívat ne více než

2-3 týdny s následným přechodem na nesteroidní protizánětlivé léky.

Svalové relaxanty. Účinnost není statisticky prokázána. Je možné použít tizanidin 2-4 mg 3-4krát denně nebo jiné svalové relaxanty (baklofen, mydocalm, atd.); průběh léčby je žádoucí omezit 2-3 týdny. Lokální hypertermie produkuje určitý efekt - suché teplo, parafinové aplikace, elektroforézu (bez ohledu na to, který lék), ultra-a ultrahigh frekvence; hypertermie může vést ke snížení lokálního svalového spazmu a bolesti, ale bez statistického potvrzení.

Manuální terapie Mechanismus účinku je nejasný; často však pomáhá pacientům s bolestmi zad bez radikulárních symptomů. Přítomnost herniované ploténky, příznaků zájmu o citlivé a zejména motorické kořeny, je absolutní kontraindikací pro manuální terapii.

Epidurální anestézie („blokáda“) se zavedením steroidních protizánětlivých léčiv, někdy s přidáním kyanobolaminu, pomáhá dočasně (v závislosti na délce užívání anestetika) zmírnit akutní bolest, ale neovlivňuje dlouhodobé výsledky léčby a prognózy (zejména nesnižuje počet pacientů kteří potřebují neurochirurgickou péči); tato metoda je také neúčinná jak v nepřítomnosti herniated disku tak v spinální stenóze.

Glukokortikoidy nemají významný vliv na závažnost a trvání bolesti. Antidepresiva a karbamazepin snižují vnímání, ale ne závažnost bolesti. Přípravky proteolytických enzymů, které byly dříve navrženy pro léčbu kýly meziobratlových plotének (papain, atd.), Jsou také neúčinné.

Trakce (včetně pod vodou) významně neovlivňuje závažnost a trvání bolesti.

S neúčinností adekvátní konzervativní léčby po dobu minimálně 8 týdnů (podle některých údajů - 16 týdnů) a v případě syndromu nezvládnutelné bolesti je třeba zvážit možnost chirurgické léčby degenerativního onemocnění páteře. Výjimkou je, jak bylo uvedeno výše, vzácné případy „ztráty“ herniovaného disku, kdy by rozhodnutí o operaci mělo být provedeno do 1 dne.

Hlavní metody chirurgické léčby jsou následující (počínaje méně invazivními).

• Perkutánní discektomie nebo nukleoplastika (obr. 13.10). Je indikován pro herniace malých disků bez prasknutí vláknitého prstence a zadního podélného vazu. Paravertebral pod kontrolou rentgenového záření na disku nastavil speciální kanylu. Laser nebo studená plazmová elektroda je vložena kanylou do středu disku, který ničí část jádra pulpy, čímž se sníží intradiskurní tlak. Pod vlivem tahové síly vláknitého prstence a zadního podélného vazu se vyboulení herniálního disku snižuje. Taková operace je minimálně invazivní a provádí se ambulantně. Nukleoplastika je ukázána v 10-15% případů herniated disků, moci být používán oba u bederní a cervical úrovně.

• Mikrochirurgické intralaminární odstranění herniovaného disku (Obr. 13.11). Proveďte řez na kůži 3-4 cm uprostřed

Obr. 13.10. Perkutánní discektomie (nukleoplastika) za použití studené plazmy: a, b - princip; in - elektroda (zvýšená)

Obr. 13.11. Mikrochirurgická discektomie: MRI; T₂-vážený obraz; a - k provozu; b - po operaci

zadních řádků v promítané oblasti postiženého disku. Úroveň operace je určena rentgenovou kontrolou bezprostředně před operací, kdy pacient leží na operačním stole. To vám umožní snížit velikost přístupu na minimum a implementovat jej přesně v oblasti zájmu. Kůže je vyříznuta skalpelem, hemostáza je prováděna pomocí bipolárního koagulátoru. Pomocí monopolárního koagulátoru (elektrokauterizace) prořízněte podkožní tukovou tkáň, fasci zadních svalů, skeletonizujte (oddělte) od spinálního procesu, rukojeti a meziobratlové klouby paravertebrálních svalů. K dispozici je resekce překrývajícího oblouku o 0,5 cm a mírná boční resekce kloubního procesu. Velikost resekce závisí na úrovni postiženého segmentu a anatomických vlastnostech. Poté se odstraní žlutý vaz mezi horním a dolním obloukem; postranní vaz omezuje meziobratlový kloub. Po odstranění vazu se provede revize páteřního kanálu a jeho struktur - duralový vak, nervový kořen, epidurální žíly, vláknitý kruh; určovat otok nebo poškození druhého, přítomnost herniovaného disku nebo volně sekvestrovaného disku. Je nutné určit stupeň komprese kýly (nebo sekvestru) nervového kořene nebo duralového vaku. Sekvestr herniovaného disku se odstraní. Pokud je vláknitý kroužek zachován, je rozřezán a

• odstranění degenerované části jádra. Objem samotného disku závisí na stupni jeho degenerace a závažnosti poškození vláknitého kruhu. Degenerovaná látka meziobratlové ploténky by měla být odstraněna, aby se zabránilo jejímu opětovnému uložení do kanálu. Objem odstranění disku, který chirurg určí přímo během operace. Diskectomii lze provést pomocí endoskopických technik. Stabilizační operace na páteři jsou indikovány, když je vedle hernie disku také slabost vazivového aparátu, což vede k nestabilitě segmentu páteře. Tyto techniky zahrnují, kromě odstranění kořenové komprese a / nebo duralového vaku, tvorbu kostního bloku mezi obratli. Toho je dosaženo instalací implantátů mezi těly a kostního štěpu do postiženého disku s jejich případnou dodatečnou transpedikulární stabilizací prováděnou pomocí speciálních šroubů a tyčí, které jsou k sobě připojeny (obr. 13.12, 13.13).

Obr. 13.12. Spinální stabilizace (princip - a): meziobratlové ploténky L_IV-LV a L_V-S_Já vypouští se; kostní štěpy z iliakálního hřebenu jsou instalovány v meziobratlových prostorech; imobilita ovládaných segmentů před tvorbou kostního bloku je zajištěna implantací transpedikulárního stabilizačního systému; b, c - spondylogramy v frontálních a laterálních projekcích po transpedikulární stabilizaci

Obr. 13.13. Instalace umělého interbody implantátu (a - princip); b - spondylogram po instalaci implantátu mezi těly a transpedikulárního stabilizačního systému

Šrouby zavedené do kořenů vertebrálních oblouků obvykle ztrácejí svou podpůrnou funkci o 6 měsíců od okamžiku instalace (v důsledku vývoje osteoporózy v oblasti jejich kontaktu s kostními strukturami), ale kostní blok, který vznikl v prvních 2-3 měsících, zajišťuje spolehlivou fixaci operovaného segmentu. V případě patologie cervikálního disku je operace obvykle prováděna z předního přístupu. V tomto případě je po vyjmutí disku instalován speciální interbody implantát, který zajišťuje stabilitu segmentu. V některých případech je interbody implantát kombinován s přední fixační deskou.

• Protéza meziobratlové ploténky. Protéza je kovově-plastová, kov-keramická nebo kovová konstrukce, která je instalována v místě zcela odstraněného meziobratlového ploténka, je vložena do páteře a zajišťuje pohyblivost v operovaném segmentu páteře (Obr. 13.14). Provoz na úrovni krční i bederní se provádí z přední strany. Protetika disku snižuje pravděpodobnost zrychlení degenerativního procesu u disků proti proudu a proti proudu a je proto zvláště vhodná u mladých lidí.

Obr. 13.14. Protézy meziobratlové ploténky: a - implantát; b - počítačový model korespondence velikosti implantátu se segmentem páteře; c - spondylogram po operaci

věku Tato technika je však nová, dlouhodobé výsledky: nedostatečně prostudované a výhody disketové protetiky oproti jiným metodám vyžadují statistické potvrzení.

Chirurgické zákroky se používají nejen pro výčnělky a herniované meziobratlové ploténky, ale i pro další formy degenerativních lézí páteře.

Jsou-li zjištěny nekvertebrální osteofyty, které způsobují ověřený syndrom vertebrální arterie, provádí se jejich odstranění a dekomprese vertebrálního kanálu.

V případě spondyloartrózy jsou meziobratlové (fasetové) klouby odstraněny - zničení malých inervujících kloubů.

nervové větve (obr. 13.15) za použití radiofrekvenční elektrody zavedené pod kontrolou rentgenové televize.

Když stenóza páteřního kanálu způsobuje odpovídající klinické symptomy, provádí se dekomprese kanálu. Provádí se buď široká laminektomie (odstranění spinálních procesů a zadních oblouků několika obratlů v oblasti stenózy páteřního kanálu), nebo osteoplastická laminotomie - řezání zadní obloukové jednotky pomocí spinálních procesů a vazů s následnou fixací v zadní posunuté poloze. Pokud dojde k zesílení, kalcifikaci žlutých a zadních podélných vazů, jsou během operace odstraněny.

Při těžké spondylóze (obvykle kombinované s herniovanou ploténkou) je úkolem chirurga co nejvíce eliminovat kompresi postižených kořenů a duralového vaku. V těchto případech je odůvodněna širší resekce okrajů oblouků obratlů, foraminotomie a odstranění nejen herniované ploténky, ale také osteofytů.

Pokud jsou indikace pro operaci a její typ určeny správně, bolest se obvykle rychle zastaví. V závislosti na stupni složitosti operace může být prováděna buď ambulantně (perkutánní discektomie), nebo pacient stráví 4-7 dní v nemocnici (stabilizační operace, disková protetika).

Obr. 13.15. Princip radiofrekvenční derecepce meziobratlového kloubu

Po operaci se pacientům doporučuje pokračovat v tělesné výchově, zaměřené především na posílení paravertebrálních svalů a kontrolu tělesné hmotnosti. Pacient vysvětluje nežádoucí účinky významného zatížení páteře v ohnuté poloze. Jiná specifická doporučení v nepřítomnosti nebo minimální závažnosti bolesti nejsou vyžadována.

Operovaný páteřní syndrom (selhání syndromu [chirurgie])

Tento termín se týká neúčinnosti chirurgické léčby bolesti v důsledku degenerativních lézí páteře. Frekvence takových poruch je asi 10%. Pokud vyloučíme relativně vzácné diagnostické chyby - například podcenění klinických dat a odstranění herniace disku odhalené během MRI s bolestí způsobenou patologií kyčelního kloubu, hlavní příčiny neúspěšné operace páteře lze rozdělit do 3 skupin.

• Komprese nervového kořene degenerativním procesem není eliminována, tzn. bolestivý herniated disk s víceúrovňovou lézí nebyl odstraněn; herniace disku neúplně odstraněna; opakování hernie (charakterizované nepřítomností bolesti po několik měsíců po operaci); herniated disk se objevil na jiné úrovni.

• Nestabilita páteře nebyla odstraněna nebo se objevila.

• Vyvinuté lokální procesy vedoucí k kompresi nervových kořenů. Mohou to být přímo chirurgické komplikace - hematom, zánět (diskitida, osteomyelitida, arachnoiditida) a cikatrické adheze v oblasti nervového kořene.

Léčba. V případě neopravené nebo nově vyvinuté komprese nervového kořene je nejúčinnější opakovaný chirurgický zákrok zaměřený na eliminaci komprese. S nestabilitou páteře proveďte stabilizaci segmentu. Obvykle tato opatření přispívají k regresi neurologických symptomů.

Komplikovanějším a ne zcela prostudovaným problémem jsou jizvy v oblasti operace. Faktem je, že po jakékoli operaci se vytvoří jizva a mění se

Pooperační MRI snímky jsou detekovány u naprosté většiny pacientů, kteří se podrobují discektomii a dobře se cítí. V případě vzniku odpovídajících symptomů se provádí operace, při které se provede jizva - „radikololyza“, ale u většiny pacientů je účinek takové intervence nedostatečný. V některých případech, s bolestí způsobenou jizevnatým procesem v oblasti operace, je účinná derecepce meziobratlových kloubů (viz výše). Při absenci účinku je optimální metodou léčby syndromu přetrvávající bolesti implantace systému bolesti (viz část „Funkční neurochirurgie“).

Degenerativní onemocnění páteře

Degenerativní onemocnění páteře - skupina nemocí, která vede ke ztrátě normální struktury a funkce páteře. Tyto běžné poruchy jsou spojeny s účinky stárnutí, ale mohou být také způsobeny infekcí, otoky, svalového napětí nebo artritidy.

Tlak na kořen míchy a nervu spojený s osteochondrózou může být způsoben:

• posunutí disku nebo kýly;
• spinální stenóza, zúžení páteřního kanálu;
• nebo osteoartritida, destrukce chrupavky na kloubech páteře.

Důvody

Disky mezi kostmi páteře sestávají z chrupavky, pojivové tkáně a vody. S věkem se tyto disky mohou uvolnit a mohou se vyrovnat, vyboulit, zlomit. Meziobratlová ploténka herniace, obyčejná příčina bolesti spojené s osteochondrosis, nastane, když vláknitá část disku oslabí a disk, jádro tlačí a dá tlak na blízké nervy. Degenerovaný disk může také způsobit kostní nádor, který může vyvíjet další tlak na míchu.

Spinální stenóza nebo zúžení páteřního kanálu je potenciálně závažnějším stavem než degenerativní onemocnění. Jak je míšní kanál stlačený, mícha a nervy mohou být významně stlačeny a podrážděny, což způsobuje bolest zad a bolest, která se šíří do jiných částí těla, v závislosti na místě, tlaku na nervy.

Příznaky

Primární symptomy degenerativních onemocnění páteře jsou akutní a / nebo chronická bolest, slabost, omezený pohyb a smyslová ztráta. Pokud osteochondróza vede ke kompresi nebo poranění míchy, může se významně zvýšit slabost a omezený pohyb. Ztráta močového měchýře a střev, funkce a problémy se sexuální funkcí mohou také nastat, protože tento problém je dále zhoršován. Specifické symptomy často závisí na lokalizaci strukturálních problémů v páteři.

Diagnostika

Diagnóza často začíná rentgenovou páteří, která nevykazuje disky, ale může vykazovat další strukturální změny páteře. Snímky magnetické rezonance (MRI) jsou primárním diagnostickým prostředkem, protože se mohou podrobně ukázat na disku a umožňují lékařům vidět nervy a páteřní kanál prostoru a způsob, jakým trpí tímto onemocněním. Lze použít také počítačovou tomografii (CT). Diagnóza problémů se zády, dokonce i s MRI, však může být komplikována falešně pozitivními případy a případy, kdy skeny nejsou dobře korelovány s pacientem? příznaky.

Léčba

Pro léčbu degenerativních onemocnění páteře závisí na závažnosti stavu. Ve většině případů tento problém není natolik vážný, aby vyžadoval invazivní léčbu. První linií léčby je odpočinek, bolest v ústech a fyzikální terapie k posílení svalstva zad a zlepšení flexibility a rozsahu pohybu. Také minimálně invazivní spinální postupy, jako jsou epidurální steroidní injekce nebo léky proti bolesti, se používají k izolaci zdroje bolesti a poskytují dočasnou úlevu od bolesti? fyzikální terapie je produktivnější u pacientů s těžkou bolestí. Neinvazivní a minimálně invazivní procedury poskytnou bolest pro většinu pacientů.

Podmínkou pokroku může být nakonec operace. Operace je indikována u pacientů s těžkou chronickou bolestí, nedostatkem nervů a ztrátou řízení močového měchýře a střev. Kromě toho lze operaci pozorovat u pacientů, kteří nereagovali na méně invazivní léčbu au pacientů, kteří mají osobní strukturální abnormality, které lze účinně korigovat.

Použité chirurgické postupy se liší v závislosti na typu a stavu jeho závažnosti. U některých pacientů může být chirurgicky opraven herniovaný disk, aby se obnovila normální anatomická struktura. U jiných pacientů by měl být odstraněn disk, který způsobuje bolest nebo tlak na kost. U pacientů se stenózou páteřních kanálků může například úleva od viditelného období poskytnout pouze operaci ke zmírnění tlaku na míchu. Mezera k odstranění tkáně, ať už disk nebo kost, pak most přes proces zvaný spinální fúze. Kovová zařízení se používají ke stabilizaci páteře a pak kostí odebírané z jiné části těla nebo z kostí, která se prosadila, aby podpořila růst kosti v celém měřítku. Růst kosti může být podporován kostním morfogenním proteinem, biologickým produktem, který stimuluje tvorbu nové kostní tkáně. Výsledky operace jsou obvykle vynikající a většina pacientů se během několika týdnů vrátí do normálního života.

7. Degenerativní onemocnění páteře

AT ATLETY - HRÁČE

Anatomické rysy páteře a příčiny osteochondrosis

* Osteochondróza, spondylosa, spondyloartróza

7.1. Anatomické rysy páteře

Páteř chrání míchu, průvodní cévy, vnitřní orgány a také umožňuje kontrolované pohyby hlavy, krku, zad. Jeho fyziologické křivky umožňují udržet vzpřímenou polohu těla s minimálním svalovým napětím. V kombinaci s elastickou pružností meziobratlových plotének to umožňuje optimalizovat rozložení zátěže po celé páteři. Obratle, od P-3 do L-5, mají stejnou strukturu. Oblouk obratle, který se nachází za sebou, má dva postranní (příčné) a zpětné procesy, ke kterým jsou připojeny svaly. Způsoby mají synoviální klouby nahoře a dole pro spojení s oblouky přilehlých obratlů. Tělesa obratlů a meziobratlové ploténky, které je oddělují, jsou hlavní struktury, které nesou tělesnou hmotnost. Synoviální (apofyzární) klouby obratlů stabilizují páteř a poloha kloubních rozštěpů určuje rozdíl v objemu a povaze pohyblivosti různých částí páteře.

Meziobratlové ploténky (u dospělých) tvoří přibližně 25% celkové výšky páteře. Vnější vláknitě-chrupavčitý prstenec disku sestává z koncentricky uspořádaných kolagenových vláken, která rostou do periosteum ze stran těl sousedních obratlů. Centrální pulpous (želatinové) jádro umístěné uvnitř vláknitého prstence obsahuje velké množství vody (90% u mladých lidí, 60% u starších lidí) a může měnit svůj tvar v reakci na mačkání. Pružné vlastnosti meziobratlových plotének poskytují tlumení nárazů a nárazů při chůzi, skákání a běhu. Malé a střední zatížení páteře je vnímáno především jádrem pulpálního disku. Velké zátěže jsou přímo vnímány svým vláknitým kroužkem, který je nemůže vydržet. Zvláště pokud jsou v něm degenerativní procesy. Snížení množství vody v jádře pulpy s věkem navíc snižuje její elastické vlastnosti, vytváří předpoklady pro ruptury, výčnělky a kýly.

Přívod krve do meziobratlových plotének je na úkor cév, které jsou zničeny 23-27 lety. Následně dochází k jejich výživě difúzí přes hyalinové destičky.

Zadní a přední podélné vazy probíhající podél celé páteře, připojující se k tělům obratlů a diskům, stabilizují jeho polohu. Svazky omezují ohyb a prodloužení, chrání disky. Stabilizace páteře jsou vazy mezi přilehlými oblouky obratlů (žlutý vaz), příčné vazy (mezi příčnými procesy), interspinální a supraspastické vazy.

Nervové kořeny jsou obzvláště zranitelné, když opouští tvrdou skořápku míchy, bezprostředně za otvory. Když meziobratlová ploténka prolapsuje, leží v její dráze. V bederní oblasti, v tomto případě, základní kořen je komprimován. Výčnělek (protruze) a prolaps disků jsou zadní, medián (mediální), když nepřesahují za kaudální vak posteriorně, paramedial když oni se rozšíří za vak a foraminal, nejvíce postranní, v oblasti intervertebral foramen. Osteochondróza začíná degenerací disků a je doprovázena následnou degenerativní-dystrofickou změnou v tělech přilehlých obratlů, meziobratlových kloubech a vazech.

Obr.7.1.1. Struktura spinelonu a meziobratlové ploténky (boční pohled

Existují různé názory na původ tohoto onemocnění. Pozornost si zaslouží teorie, která vysvětluje její výskyt autoimunitních změn v těle. Přibližně 85% případů osteochondrózy je přímo spojeno s předchozím traumatem a nadměrným stresem.

Poranění, stejně jako nadměrné zatížení, jsou nadměrné stresory, které zhoršují zásobování krve a produkci energie, a snižují odolnost buněk vůči hypoxii a přetížení vápníkem. Zhoršení dodávek energie v důsledku skutečnosti, že stres vede k narušení oxidace a fosforylace v mitochondriích buněk. Poškození buněčných membrán způsobené nadměrnou stresovou reakcí a přetížením buněk vápníkem vede k fokálnímu poškození. Tyto léze jsou zjevně způsobeny tím, že nadměrně vysoká koncentrace buněčného vápníku aktivuje apoptózu, proteolytické a lipolytické struktury buněk a jejich destrukci.

Ve sportovních hrách, situace je často zhoršena špatným postojem ve vysokých atletech, významný rozdíl v délce nohou. Nejčastější jsou osteoartróza meziobratlových kloubů a degenerativní léze disků, zejména u dolních krčních a dolních bederních páteří. V těchto oblastech je také častěji pozorován tlak vyčnívajícího disku (výčnělky) nebo růstu kostí (osteofyty) a radikulárních syndromů.

Degenerativní dystrofická onemocnění páteře

o vojenské traumatologii a ortopedii

předmět: "Degenerativní dystrofická onemocnění páteře"

pro klinické pracovníky, studenty fakult I a VI

Statistiky degenerativních-dystrofických onemocnění páteře

Klasifikace degenerativních-dystrofických onemocnění páteře

Etiologie a patogeneze

a) Používá se při přípravě textu přednášky:

1. Abelev G.M. Chirurgická léčba osteochondrózy bederní páteře // Sborník Petrohradského výzkumného ústavu automatizace a prevence "osteochondróza a hraniční stavy". Petrohrad -1993- 105-119.

2. Antipko L.E. Spinální stenóza. - Voroněž, - 2001.- 272 s.

3. Bersnev V.P., Davydov E.A., Kondakov E.N. Chirurgie páteře, míchy a periferních nervů. Petrohrad - 1998 - 368 str.

4. Vasilyeva L.F. Manuální diagnostika a terapie (klinická biomechanika a pathobiomechanika). Průvodce pro lékaře, Petrohrad: IKF "Foliant", 1999. - 400 s.

5. Gally R.L., Spight D.U., Simon R.R. Nouzová ortopedie: páteř. Moskva, "Medicína", 1995.

6. Nikitin GD, Saldun G.P., Kornilov N.V., Kovalenko K.N., Rak A.V., Tikhodeyev S.A., Mikhailov S.A. Fixace páteře a kostí u nemocí, zranění a jejich následků. Petrohrad -1998-448 str.

7. Kholin A.V., Makarov A.Yu, Mazurkevich E.A. Magnetická rezonance zobrazující páteř a míchu. Petrohrad 1995-132 str.

8. Tsivyan J.L. Spinální chirurgie, Novosibirsk, 1993.

9. Yumashev G.S., Furman M.E. Osteochondróza páteře. M.: Medicína, 1984. - 384 s.

10. Elzayat S.G., Faanaos.C, Elzayat I.M. Selhání zádové chirurgie: Prospektivní studie // J. Neurol. Orthop. Med. Surg.- 1995. - №16. - str.165 - 166.

11. Hijikata S. Perkutánní nukleotomie // Clin. Orthop. -1989. -N238. -p. 9-23.

12. Kaech D.L. Herniace bederního disku, spinální stenóza a segmentová nestabilita: Role diagnostického zobrazování // Rivista di Neuroradiologia. - 1995. - №8. - str. 99 - 109.

13. Zdeblick T. A. Léčba degenerativních lumbálních poruch. Kritický přehled literatury // Spine. - 1995. - 15. prosince. 126-137.

b) Doporučeno studentům k samostatné práci na téma přednášky: 1, 3, 8, 9.

1. Multimediální prezentace

TECHNICKÉ PROSTŘEDKY ŠKOLENÍ

1. Počítačový, softwarový a multimediální software.

1. Úvod. Degenerativní dystrofická onemocnění páteře patří k nejsložitějším a nejnaléhavějším problémům moderní ortopedie. Výskyt a ztráty pracovních sil, které s ním souvisejí, vytvořily v rozvinutých zemích světa sociální problém, o čemž svědčí četné zprávy domácí a zahraniční vertebrální neurologie v posledních letech. To je nejčastější důvod pro omezení fyzické aktivity dospělé populace, bolesti, kterou téměř každý dospělý zažívá ve svém životě.

1.1. Statistiky Podle studie provedené pracovníky Ruského vědeckého výzkumného ústavu pro ně. R.R. Vreden zjistil, že pro degenerativní dystrofické nemoci páteře je použitelnost zdravotní péče 51,2 na 1000 obyvatel. Degenerativní dystrofická onemocnění páteře tvoří 40% všech ortopedických onemocnění. Jelikož je degenerativní dystrofická léze vedoucí vertebrální patologií, představuje až 90% spinálních onemocnění. Mezi dospělou populací je diagnostikována meziobratlová osteochondróza, převážně lumbosakrální páteře, téměř u každého ze čtyř (15-25%) pracovníků.

Statistiky ukazují, že mezi příčinami primárního postižení při onemocněních pohybového aparátu jsou na prvním místě degenerativní nemoci páteře (45,1%), zatímco polovina (47,7%) osob se zdravotním postižením prakticky ztrácí schopnost pracovat. Podle Novosibirského vědecko-výzkumného ústavu pro jaderný výzkum (1994) se ze 100 pacientů s bederní meziobratlovou osteochondrózou stalo 2,7% postižených. Pouze o osteochondróze lumbosakrální páteře potřebuje 450 lidí na milion lidí ve Spojených státech chirurgickou léčbu, ve Švédsku je to 250 lidí. Pokud jde o četnost, lumbální discektomie se řadí mezi třetí chirurgické zákroky na muskuloskeletálním systému (Nachemson, 1991).

1.2. Relevance. Problematika diagnostiky a léčby degenerativních onemocnění páteře v důsledku prevalence převážně u lidí v produktivním věku - od 25 do 50 let, má nejen lékařský, ale i společenský význam, a je také velmi důležitá pro vojenskou medicínu.

Navzdory pokračujícímu zájmu lékařů o problematiku degenerativních onemocnění stále existuje mnoho kontroverzních a nevyřešených otázek v diagnostice a léčbě degenerativních onemocnění páteře. Indikace pro konzervativní a operativní léčbu a doporučené metody se liší v širokém rozsahu. Údaje dostupné v literatuře jsou někdy protichůdné, což je vysvětleno různými přístupy k etiopatogenezi, klasifikacemi, názvy četných a komplexních projevů degenerativních onemocnění páteře. V ortopedických a neurochirurgických nemocnicích stále existují významné rozdíly v přístupech k chirurgické léčbě. V tomto ohledu praktici často čelí potížím s diagnostikou, předepisují adekvátní a včasnou léčbu, což vede k velkému počtu nepříznivých výsledků.

2. Klasifikace. V současné době pojem "degenerativní-dystrofická léze páteře" zahrnuje řadu onemocnění spojených běžným morfologickým procesem a často vzájemně kombinovaných.

Podle Schmorla (1932), založeného na patologickém materiálu, degenerativní choroby zahrnují: 1. chrupavkové uzliny disků v tělech obratlů (Schmorlova kýla); 2. osteochondróza; 3. spondylóza nebo spondylosis deformans; 4. spondyloartróza.

Vnitřní chrupavčité uzliny v těle Schmorl. On byl nejprve popsán Shmorlem v 1932, a byl pozorován jím ve 40% zkoumaných sekčních přípravkách osob starších 40-50 roky. Hernie schmorl zjištěná na spinálních rentgenových rentgenových snímcích páteře se často klinicky neprojevuje žádnými neurologickými projevy, s výjimkou nevyjádřeného nepohodlí. Schmorlovy kýly jsou především projevem funkčně statické insuficience páteře. Mikrotraumata, stejně jako statické přetížení, vedou k místním zlomům v chrupavce a jejímu šíření do hubovité substance obratlového těla.

Schmorlovy kýly mohou být vícenásobné, ale častěji se vyskytují jednotlivě. Podle místa, chrupavčité uzly jsou rozděleny do přední, centrální a totální.

Meziobratlová osteochondróza - degenerativní-dystrofické onemocnění páteře, především meziobratlové ploténky, doprovázené jejich deformací, poklesem výšky a stratifikací, vedoucí ke specifickým klinickým projevům a vyžadující speciální léčbu.

Spondylóza. To je jeden z typů degenerativních lézí meziobratlové ploténky - jeho vláknitého prstence. Spondylóza je založena na lokální degeneraci vnějších vláken vláknitého prstence, což vede k rozvoji okrajových "osteofytů", které rámují kaudální a lebeční endoprotézy vertebrálních těl (deformující spondylóza). V patogenezi deformující spondylózy náleží vedoucí role do stavu meziobratlové ploténky. S rozvojem degenerativních změn na disku dochází k redistribuci přetížení prostřednictvím tvorby dalších podpůrných struktur - kostovitých výběžků vyčnívajících z místa připojení podélných vazů, které ohraničují meziobratlovou ploténku. Tyto výrůstky jsou anatomickým substrátem deformující spondylózy. Je třeba poznamenat, že deformující spondylóza bederní páteře se liší relativně pomalu progresivním, benigním průběhem, zejména neovlivňuje pracovní kapacitu pacientů, často radiografickým nálezem při vyšetření pacientů na jiná onemocnění.

Spondyloartróza. Degenerativní proces páteře, vedoucí k deformaci osteoartrózy obloukových procesních kloubů. Kryt chrupavky kloubů je nahrazen pojivovou tkání, subchondrální vrstva prochází sklerotickými změnami, artikulární oblasti procesů jsou zvýšeny v důsledku růstu kostí. V některých případech může být mezi kloubními procesy přilehlých obratlů vytvořena neoartróza nebo kostní ankylóza v důsledku osifikace vazů.

Tsivyan Ya.L. (1993) k degenerativním onemocněním páteře patří: 1.ezhvertebrální osteochondróza; 2. korespondence; 3. spondyloartróza; 4. Lesní nemoc; 5. „posterior“ Forestier (podle J.L. Tsivyana) a 6. segmentální spinální stenóza.

Lesní nemoc. Ankylozující hyperostóza, vedoucí k výrazné osifikaci a zesílení podélných vazů páteře u řady autorů patří do skupiny degenerativních onemocnění páteře. Zesílení a kalcifikace zadního podélného vazu je klinicky významnější, jako varianta Forestierovy choroby (J. L. Tsivyan, 1993) nebo „Japonská choroba“ (A.V.Holin, 1999). Tato choroba je nejtypičtější pro léze krční a hrudní páteře, podle některých údajů se vyskytuje u 12% starších lidí. Základem onemocnění je zvláštní alergický nespecifický zánětlivý proces (Tager, IL, VA, Dyachenko, 1971).

3. Etiologie a patogeneze. Zvláštní pozornost je na základě klinických, patologických a experimentálních studií věnována spouštěcím mechanismům degenerativních změn páteře. Hlavní hodnota v etiopatogenezi degenerativních-dystrofických onemocnění páteře, většina autorů přiřadila porážku meziobratlové ploténky (Popelyansky Ya.Yu., 1989).

Cévní teorie Meziobratlová ploténka je považována za nejvíce špatně dodávanou krev, avaskulární tkáň v těle. Obliterace meziobratlových plotének je dokončena o 4-8 let. Mírné dodávání kapilární krve je udržováno pouze v okrajových částech vláknitého kruhu (Tsivyan Ya.L., 1968). Metabolismus disků je prováděn aktivní difuzí látek přes čelní destičky obratlovců. Aktivním stimulátorem přísunu živin do meziobratlové ploténky je odměřená zátěž, která je omezena v podmínkách statických poruch.

Autoimunitní koncept patogeneze degenerativních změn v lumbosakrální páteři, nejprve pokročilý I.P. a Drivotinovym B.V. v roce 1968 byla vyvinuta a umožňuje vám vysvětlit řadu mechanismů pro rozvoj onemocnění: stádium morfologických změn, střídání remise a relapsů, reaktivní změny v kořenech nervů a okolních tkáních. Dysfunkce imunitních systémů T a B byla identifikována u neurologických poruch bederní osteochondrózy, která se projevila zvýšenou produkcí protilátek proti různým strukturám páteře v důsledku deficience T supresorových buněk.

Involutivní teorie. Mnozí autoři v etiologii a patogenezi degenerativních lézí páteře dávají značný význam invazivním změnám v tkáních meziobratlové ploténky. Změny v kvalitativním složení (snížení hydrofilnosti) syntetizované chondrocyty glykosaminoglykanů vedou k dehydrataci látky buničiny a řadě dalších biochemických změn. Proces stárnutí meziobratlové ploténky se vyvíjí postupně po 30 letech. Je třeba poznamenat, že úroveň fyziologické regenerace meziobratlové ploténky je ostře snížena v důsledku nízké celulózy její tkáně. Vážným provokatérem nástupu degenerativních diskových procesů je také absence nervových vodičů. To vysvětluje slabou tkáňovou odpověď na funkční napětí ve formě zvýšeného metabolismu. Invazivní procesy se vyvíjejí pomalu, často bez klinického projevu. V kombinaci s dalšími faktory (biomechanickými, genetickými a metabolickými) však dochází k rychlé degeneraci tkáně chrupavky.

Biomechanická teorie. Řada autorů považuje degeneraci meziobratlové ploténky za příčinu mechanického opotřebení. Vzhledem ke zvýšené zátěži páteře v důsledku ortostatické polohy těla indikují jeho nevýznamné strukturální změny ve vývoji savců, což vedlo k evoluční méněcennosti páteře. Ústavní anomálie, zrychlení, častý a dlouhodobý pobyt v pevném držení těla, řízení automobilu v podmínkách rychle působících zrychlení, některé sporty, špatná kondice svalů těla, jakož i řada faktorů prostředí, spolu s některými anatomickými předpoklady, vedou k rozvoji a progresi degenerativní dystrofické změny páteře.

Degenerativní dystrofické onemocnění lumbosakrální páteře je tedy polyetiologické onemocnění, jehož vývoj zahrnuje biomechanické, metabolické, genetické a věkové faktory.

Degenerativní onemocnění jsou zpravidla důsledkem involutivních změn ve strukturách páteře. Dehydratace jádra pulpusu meziobratlové ploténky začíná již ve druhé nebo třetí dekádě lidského života a vede k vývoji řady morfologických změn, které jsou charakterizovány degenerací chrupavky destiček destiček v tělech obratlů (chondrosis), po kterých následuje přechod patologického procesu do kostní tkáně endoprotéz (osteochondróza). Degenerace periferních vláken vláknitého prstence způsobuje napětí perforačních vláken (kolagenová vlákna jádra, přecházející do kosti) v místě jejich spojení s koncovou destičkou a tvorbu osteofytů (spondylóza). Radiologicky se osteofyty vyskytují u 60–80% osob starších 50 let.

Progres degenerativního procesu v segmentu obratlových motorů vede k sekundárnímu poškození obloukových procesů - erozi chrupavky (osteoartritida) a následně k patologickému nárůstu artikulárních procesů (osteoartróza). Vznik a progrese degenerativních onemocnění přispívají k akutním a chronickým poraněním, vývojovým abnormalitám, deformacím páteře, endokrinním a autoimunitním onemocněním.

Hlavní význam v patogenezi onemocnění při degenerativních dystrofických onemocněních páteře je dán: 1. kompresí míchy, spinálních kořenů a nervových struktur zadní nebo posteroconcinální hernie meziobratlových plotének; 2. nestabilita páteřních segmentů, které způsobují poškození nebo podráždění míchy nebo nervových kořenů; 3. komprese neurovaskulárních formací osteofyty, křečových žil epidurální tkáně, epidurálních jizev a adhezí; 4. spinální stenóza způsobená hypertrofií kloubních procesů.

Patogeneze patologických stavů v bederní meziobratlové osteochondróze podle Tsivyana Ya.L. (1993).

1. Segmentová nestabilita. Nejčasnější funkční projev degenerace meziobratlové bederní ploténky. V této fázi dochází k nadměrnému ohnutí a prodloužení, stejně jako k horizontálnímu pohybu ve formě předního a zadního skluzu, které jsou pro vertebrální segment neobvyklé. Výsledná abnormální pohyblivost mezi kloubními obratli vede k charakteristickým změnám a klinickým projevům ve formě lumbalgie a lumboischialgie. Segmentová nestabilita, s nedostatečnou léčbou, vede k rychlému opotřebení kosti a tkáně chrupavky.

2. Segmentová nadměrná difúze. Vzhledem k postupu degenerativního procesu jsou postižené segmenty páteře schopny se ohnout více než je obvyklé. Důvodem je ztráta pružnosti ventrálních dělení meziobratlové ploténky, která se podílí na omezení prodloužení páteře. Konstantní nadměrné zatížení meziobratlových kloubů, které přesahuje fyziologické parametry, vede k výrazným degenerativním změnám v kloubní chrupavce a kostní tkáni. Konstantní "kývání" obloukových kloubů v kombinaci s degenerativními změnami vede k subluxaci. Klinicky se toto stadium projevuje těžkým bederním ischialním syndromem, bolest je výraznější s rotačními pohyby v bederní páteři.

3. Ztráta výšky meziobratlové ploténky. Další fáze degenerativního dystrofického procesu. Snížení výšky disku vede k náklonu kloubních procesů, je zvýšena dříve vznikající subluxace a vzniká retrográdní spondylolisteze. Při výrazném sklonu kloubních procesů se průměr meziobratlového foramenu snižuje, což může vést ke kompresi odpovídajícího nervového kořene. Klinicky existuje pravá radikulární bolest, zastavená trakční léčbou.

4. Vyčnívání bederní meziobratlové ploténky. Kvůli snížení turgoru meziobratlové ploténky a přeměně svislého zatížení v radiálních směrech vláknitý prstenec disku přesahuje hranice, které jsou vlastní jeho normálním limitům. Nejméně trvanlivé jsou zadní - vnější dělení vláknitého prstence, kde se výčnělek meziobratlové ploténky často vyskytuje ve formě válečku, stojícího v lumen páteřního kanálu. Výčnělek disku, který se často vyskytuje při zatížení, způsobuje podráždění epidurální tkáně a stimuluje sklerotizační proces. Vytvořené vláknité šňůry mohou deformovat kořen páteře, což způsobuje napětí a kompresi. V případě degenerace jizevnatého disku je možné klinické zotavení. Pokud degenerativní proces pokračuje, častý výskyt diskových výčnělků vede k prasknutí vláknitého kruhu ve formě trhliny, skrz kterou degenerativně změněné jádro pulposu padá mimo disk.

5. Herniated bederní meziobratlová ploténka. Prolapsed část meziobratlové ploténky může projít jizevnatým zvrásněním, což povede ke snížení nervové komprese. K progresi symptomů onemocnění dochází s množením obsahu hernie, kalcifikace kýly, její migrací do páteřního kanálu. Klinické projevy herniované bederní meziobratlové ploténky závisí na lokalizaci kýly, její velikosti a úrovni. Tato fáze je charakterizována charakteristickými neurologickými a ortopedickými poruchami. Kompresní radikulární syndrom může také nastat v jedné z variant segmentální spinální stenózy, ke které dochází.

U degenerativních lézí lumbosakrální páteře je frekvence stenózy páteřního kanálu 11,5 případu na 100 000 obyvatel ročně. A.V. Choline a kol. (1995) spinální stenóza byla pozorována u 13% pacientů s neurologickými projevy bederní osteochondrózy. Na základě klasifikace Nelson (1976) a Verbiest (1954, 1980) je degenerativní stenóza páteřního kanálu rozdělena na centrální a laterální stenózu laterální kapsy a meziobratlové foramen (kořenový kanál) a stenózu v degenerativní spondylolistéze. Neurologické projevy mohou být přechodné, mírné, závažné a s úplným poškozením vodivosti míchy nebo kaudálního kořene Klinická diagnóza stenózy bederního páteřního kanálu spočívá v difuzní bolesti a poruchách citlivosti v nohách, neurogenní intermitentní klaudikaci (slabost nohou).

4. Klinika. Hlavními patologickými faktory, které určují klinický obraz spinální osteochondrózy, jsou nestabilita segmentu motorických obratlů a komprese neurovaskulárních prvků. S porážkou krční páteře na začátku nemoci si pacienti stěžují na bolest v krku, zhoršenou pohyby hlavy. Když jsou patologické procesy zapojeny do nervových kořenů, v závislosti na úrovni léze, dochází k ozáření bolesti na horním okraji lopatky, ramenním pletenci, levé polovině hrudníku (C4), na vnějším povrchu ramene (C5), v předloktí s rozprostřením na 1 a 2 prsty. kartáče (C6). Intenzita odrazené bolesti se zvyšuje s nuceným laterálním nakloněním hlavy (symptom Shurling). Hypostezie jsou pozorovány v inervačních zónách nervového kořene, oslabení nebo ztrátě reflexů šlach. Typické komplexy symptomů způsobené osteochondrózou krční páteře jsou často izolovány ve formě syndromů (vegeto-viscerální, vegetativní-vaskulární, přední svalový sval, ramenní lopatková periarthróza, epikondylitida ramene, syndrom vertebrální arterie). Vegeto-viscerální syndrom se projevuje bolestí v oblasti srdce a mezi lopatkami, která se prudce zvyšuje s pohyby hlavy a paže a není zastavena užíváním nitroglycerinu. Na rozdíl od pravé anginy pectoris nejsou na EKG žádné známky ischémie myokardu. Syndrom předního skalního svalu je způsoben prodlouženou kompresí brachiálního plexu a subklavických cév napjatého předního skalního svalu nebo krku. Pacienti jsou znepokojeni intenzivní bolestí a těžkostí v paži, zhoršené jeho únosem. Známka otok v supraclavikulární fosse, bolest a napětí předního svalového svalu. Na postižené straně se kůže ruky stává bledší nebo získává cyanotický odstín a určuje se hypothermie ruky. Po blokádě novocainu ze skalnatého svalu zmizí bolest a parestézie v ruce, což pomáhá stanovit správnou diagnózu. Syndrom humeroskapulární periarthrózy je charakterizován bolestí v oblasti ramenního kloubu a výskytem vedoucí kontraktury ramen. Během vyšetření je zaznamenána svalová atrofie paže a je stanoven bolestivý bod v projekci velkého hlízy humeru. Ramenní epikondylitida se projevuje přetrvávající bolestí v oblasti epikondylu ramene (často trpí vnější epikondyl). Bolest se zvyšuje kompresí ruky do pěsti, handshake. Základem syndromu vertebrální arterie (Barreův syndrom) je nekvertebrální artróza na úrovni segmentů C4C5, C5C6, což vede k její kompresi. Pacienti se obávají bolesti hlavy, tinitu, sníženého vidění („mlha před očima“), nevolnosti, faryngeálních symptomů (dysfonie, faryngeální parestézie). S prudkou změnou polohy hlavy se objevují závratě, někdy krátkodobá ztráta vědomí v důsledku poruchy krevního zásobení v bazénu vertebrálních tepen.

Osteochondróza hrudní páteře je charakterizována lokální vertebrální bolestí, symptomem thoracalgie a také vegetovisceralnyovými syndromy s ozářením bolesti v oblasti lopatky, srdce, břicha a třísla.

V časných stádiích osteochondrózy lumbosakrální páteře pacientů dochází při prodloužené fyzické a statické zátěži k bolesti v bederní oblasti v důsledku nestability segmentu. Při vyšetření jsou často zjištěny statické poruchy ve formě narovnání bederní lordózy a napětí dlouhých zádových svalů. Během palpace je bolest stanovena stiskem spinálních procesů a paravertebrálních bodů.

V případě hernie meziobratlové ploténky se k výše popsanému obrazu připojují neurologické poruchy. Klinické projevy herniovaného disku závisí na jeho úrovni, lokalizaci, velikosti, vztahu se strukturami páteřního kanálu. Nejběžnější kýly meziobratlových plotének jsou L4-L5, L5-S1 s kompresí kořenů L5 a S1. Pacienti si stěžují na výraznou bolest při střelbě na noze, zatímco lumbodynia, která je dříve ruší, často mizí. Neurologické vyšetření vám umožní určit porušení citlivosti kůže, zeslabení šlachových reflexů z dolních končetin, snížení síly plantární (S1) nebo dorzální flexe nohy a jejího prvního prstu (L5). Zkouška zvedání narovnané nohy (ESP) je charakteristická - vzhled nebo zesílení bolesti na zadním nebo zadním vnějším povrchu stehna a holeně při vzestupu narovnané nohy, ke které dochází v důsledku napětí sedacího nervu. U některých pacientů dochází k reflexní antalgické skolióze, směřující k vytěsněnému disku (homolaterálnímu) nebo opačnému (heterolaterálnímu). Při velkých středních kýlách meziobratlových plotének, v důsledku stlačení duralového vaku, jsou pozorovány známky polyradiculitidy, poruchy periferního typu pánevních orgánů.

5. Diagnóza. Tradiční radiografie s osteochondróze identifikuje intervertebrálního prostoru zúžení, nerovnostem z koncových desek a drobné zobák výrůstky na svých okrajích, prvky, nebo kalcifikace pulpózního jádra mezikruží fibrosus, „vakuum jev“ (štěrbinovitý osvětlení v předních kotoučů) SHmorlja kýly. Funkční radiografie (naklonění dopředu a dozadu, po stranách) umožňuje detekovat různé formy nestability páteře. U funkčních rentgenových snímků je známkou hypermobility zvýšení (s prodloužením) nebo snížení (s ohýbáním) výšky přední meziobratlové ploténky ve studovaném segmentu o více než 1/4 ve srovnání s jejími sousedy. Nestabilita ve studovaném vertebrálním segmentu je stanovena v přítomnosti posunutí těles sousedních obratlů vůči sobě o 3 mm nebo více. Pozitivní myelografie (radiografie s kontrastem subholických prostorů) odhaluje úroveň a stupeň zúžení páteřního kanálu a v některých případech zdroj komprese neurovaskulárních prvků. Výpočetní tomografie páteře při degenerativních onemocněních páteře umožňuje určit anteroposteriorní a laterální rozměry, oblast páteřního kanálu, šířku "boční kapsy", tloušťku žlutého vazu, velikost meziobratlového foramenu. Magnetická rezonanční tomografie je jednou z nejvíce informativních diagnostických metod pro osteochondrózu páteře a umožňuje posoudit stav meziobratlové ploténky (na T2 vážených tomogramech, disky postižené degenerativním procesem jsou tmavé barvy); k identifikaci výčnělků a hernia disku, jakož i k objasnění jejich vztahu se strukturami páteřního kanálu. Elektromyografie umožňuje vyhodnotit neuromuskulární vodivost a stanovit úroveň komprese nervového kořene. Mezi elektrofyziologické studie patří hodnocení rychlosti senzorických a motorických nervů horních a dolních končetin, stanovení parametrů F-vlny a H-reflexu a libovolná svalová aktivita.

6. Léčba. Léčbu pacientů s degenerativními dystrofickými onemocněními páteře lze provádět pomocí konzervativních a chirurgických metod.

6.1. Konzervativní léčba. Komplex opatření pro konzervativní léčbu pacientů s osteochondrózou páteře zahrnuje:

1. Restriktivní režim (imobilizace páteře pomocí cervikálních a lumbosakrálních polotuhých korzetů, v některých případech oddělení lůžka nebo lůžka);

2. Léčba léky (protizánětlivá, vaskulární, dehydratace, sedativa), vitamíny skupiny "B";

3. Intradermální paravertebrální a radikulární blokáda novocainu.

4. Fyzioterapeutické postupy (diadynamické proudy, fonoforéza s hydrokortisonem, laserová terapie atd.).

5. Trakční terapie (protahování páteře v rovině, protahování pod vodou, protahování krční páteře pomocí speciálních přístrojů);

6. Terapeutický fyzický trénink zaměřený na tvorbu svalového „korzetu“ kolem páteře; Masáže; elektromyostimulace, manuální a reflexoterapie.

6.1.1. Manuální terapie Po vydání výsledků klasických morfologických studií G. Schmorla a H. Yunghansa (1932) degenerativních lézí meziobratlových plotének mechanická geneze syndromu bolesti páteře předurčila mimo jiné rozvoj manuálních metod terapeutických účinků na páteř. H. Still (1870), D. Palmer (1895), P.A. byli mezi prvními zprávami o úspěšném použití manuální terapie pro páteř. Ostankova (1900). Manuální terapie se vyvíjela v několika směrech, z nichž hlavní byly školy osteopatů a chiropraktiků, kteří vyvinuli speciální techniky manuální diagnostiky a terapie, vedené myšlenkami o vzniku vertebrální bolesti ve formě funkčního bloku a lokální hypermobility segmentu obratlového obratle, regionální posturální svalové nerovnováhy, subluxace meziobratlových kloubů. V současné době má manuální terapie podobu samostatné sekce medicíny.

6.2. Chirurgická léčba. Hlavními cíli chirurgické léčby jsou: eliminace komprese nervových prvků páteřního kanálu, korekce anatomických vztahů a fixace postižených motorických segmentů páteře.

6.2.1 Indikace pro chirurgickou léčbu:

1. Absolutní indikací pro chirurgickou léčbu degenerativního dystrofického onemocnění páteře je kompresní syndrom duralového vaku nebo nervového kořene, s rostoucím klinickým obrazem a poruchami pohybu. Pacienti s rychle progresivními těžkými neurologickými poruchami vyžadují okamžitou chirurgickou léčbu.

2. Relativní indikace jsou: dlouhodobá, často recidivující bolest, syndromy komprese radikulo (myeloidní) patia, přítomnost nestability vertebrálních segmentů v kombinaci s neurologickým deficitem s neúčinností konzervativní terapie. Doporučená doba konzervativní terapie je 3-4 týdny až 3-4 měsíce. Je třeba poznamenat, že oddálení termínů konzervativní léčby o více než 3 - 4 měsíce s nízkou účinností léčby a častými recidivami neurologických symptomů může vést k přetrvávajícím, ireverzibilním dystrofickým změnám z nervového systému.

6.2.2. Chemonukleolýza, punktivní nukleotomie. Hranice mezi konzervativní a chirurgickou léčbou je hemonukleolýza a perkutánní punkce nukleotomie v počátečních stadiích degenerativního onemocnění páteře.

Poprvé při léčbě osteochondrózy bylo intradiskurní podávání papainu provedeno N. Smithem v roce 1964. Význam chemonukleolýzy je selektivní destrukce jádra pulpous postiženého disku jeho následnou fibrózou, což přispívá k vláknité fúzi sousedních obratlů. Domácí popularizátoři této metody léčby meziobratlové osteochondrózy - A.I. Osna, A.I. Kazmin et al. - vyjádřili v 70. letech svou vysokou účinnost i při hernálních výčnělcích. V současné době, vzhledem k často se vyvíjejícím komplikacím (anafylaktický šok, myelitida, diskitida), není tato metoda populární a byla dokonce dočasně zakázána v klinické praxi v USA. Důkazem toho je významné snížení počtu publikací o užívání papainu v posledních letech.

Perkutánní nukleotomie je založena na biopsii punkcí, aby se snížil objem postiženého disku částečným odstraněním jádra. Vyvinut v roce 1936 Martinem H.E. a Stewart R.W. V klinické praxi byl Hijikata S. poprvé použit v roce 1975. Autor konstatuje trvalé zotavení v 72%. 19% pacientů však požadovalo další chirurgický zákrok. Podle symposia o perkutánní nukleotomii, které se konalo v roce 1989, mnozí odborníci konstatovali, že výsledky intervence v 1/3 byly považovány za neuspokojivé a nuceny uchýlit se k opakovaným "širším" operacím. Perkutánní nukleotomie nemá žádný vliv na sekvestraci disku, jeho migraci ani na degenerativní stenózu spinálního kanálu. Použití perkutánní nukleotomie se také nedoporučuje u osob starších 40 let s výraznými degenerativními změnami páteře. Většina domácích i zahraničních autorů zvažuje indikace pro perkutánní nukleotomii: radikulární dráždivý syndrom, syndrom recidivující bolesti, radikulární syndrom s přítomností organických neurologických symptomů. S ohledem na výhody perkutánní nukleotomie jsou odborníci toho názoru, že metoda má více omezení než indikace. V uplynulých letech, tam byly zprávy o intradiscal injekci rychle-kalení plastů v časných stádiích osteochondrosis, stejně jako endoskopické perkutánní techniky punktury diskectomy. Ale zatímco malý počet zpráv neumožňuje učinit konečný závěr o účinnosti těchto technik.

6.2.3. Chirurgická léčba. Při degenerativních onemocněních páteře jsou chirurgické zákroky rozděleny na operace prováděné zadním a předním chirurgickým přístupem.

Pro dekompresi nervových kořenů a jejich membrán zadním přístupem se tento přístup provádí porušením integrity zadních kostních vazivových struktur páteře - jsou provedeny různé možnosti laminektomie. Sequestrektomie byla navržena v roce 1939 I. Lowem. Úkolem chirurgického zákroku je odstranění vysrážené části meziobratlové ploténky (sekvestru), čehož je dosaženo eliminací stlačení nervových prvků páteřního kanálu. Eliminace projevů bolestivého syndromu komprese, operace nevede ke klinickému vyléčení. Pravděpodobnost opětovného uložení diskových tkání do vertebrálního kanálu a opakování disradikulárního konfliktu zůstává vysoká. Podle různých údajů může počet nepříznivých výsledků dosáhnout 50%. Diskectomy vyvinuté V. Dandym v roce 1942. Kromě odstranění spadlé části V. Dandy navrhl použít akutní kostní lžíci k odstranění všech tkání postiženého meziobratlového disku.

S rozvojem mikrochirurgické technologie laminektomie je možné nahradit lokální resekci zadních spinálních struktur různými možnostmi při lokální dekompresi (hemilaminektomie, interlamininomie, intersticiální fenestrace atd.). Nevýhodou operace je ztráta výšky meziobratlové ploténky a změna anatomického vztahu v postiženém segmentu. Druhou nevýhodou je nespolehlivost vláknité fúze mezi vertebrálními tělísky a v důsledku zátěže výskyt pooperační nestability. I přes podmíněně radikální charakter je operace nejčastější v neurochirurgických a ortopedických nemocnicích. Nicméně, téměř všichni seriózní vertebrologists říkají, že dlouhodobé výsledky chirurgické léčby jsou mnohem horší než ty nejbližší. Podle materiálů různých autorů se příznivé výsledky diskektomie pohybují v rozmezí od 50 do 85%, při provádění spinální fúze se tento index pohybuje od 33 do 95%. 3 až 15% pacientů je nuceno znovu operovat. Aby se odstranily výše uvedené nevýhody, R. Clovard v roce 1951 navrhl metodu pro vytvoření blokády meziobratlové kosti od zadního přístupu. K tomu se po vyjmutí disku otvorem ve vnějších vrstvách vláknitého prstence umístí kostní štěp do meziprostoru. To vám umožní udržet výšku meziobratlového prostoru, jsou vytvořeny podmínky pro tvorbu kostry mezibuněčné kosti. I.Love a R.Sikar navrhli metody, které doplňují odstranění disku různými variantami zadní osteoplastiky s použitím struktur zadního podpůrného komplexu. Technika získala velkou popularitu kvůli jeho nízkému zranění a relativní snadnosti provedení. S ohledem na nízkou schopnost reparace kostí zadního páteře mnozí autoři uvádějí významný podíl pseudoartrózy po provedení štěpení zadních kostí 25-35%.

Pro zajištění spolehlivé fixace operovaných segmentů jsou vytvořeny podmínky pro tvorbu kostního bloku a včasná rehabilitace pacientů s osteoplastickými operacemi doplněna fixací kovovým implantátem. Používají se různé typy ponorných a vnějších kovových konstrukcí ve formě distraktorů, desek, tyčí, pedikulárních systémů. Zavedení Roy-Camille do klinické praxe v roce 1970 technikou transpedikulární fixace páteře umožnilo širší uplatnění „posteriorních“ metod operací na lumbosakrální páteři, což nejvíce umožnilo stabilizaci páteře na této úrovni. V dnešní době jsou široce používány specializované systémy pedikula míchy: Diapason, 2S- Stryker Implants; CD, Tenor-Sophamor-Danek Inc., Socon spinální systém-Aesculap, americký systém - Mathys Medical LTD, atd.

Možnost použití kovové konstrukce je odůvodněna tím, že eliminuje patologickou mobilitu v nestabilních segmentech, poskytuje optimální podmínky pro tvorbu kostního bloku, zabraňuje rozvoji transplantační pseudoartrózy, přispívá k včasné aktivaci pacientů bez prodlouženého nošení korzetu.

Pro úplné odstranění patologického disku a vytvoření předního kostního bloku jsou provedeny přední přístupové operace. První operace na ventrálních částech páteře, lumbosakrální spinální fúze, byla provedena v roce 1906. v Německu W. Muller, s použitím transperitoneálního přístupu. V naší zemi je V.D. považována za průkopníka operace na přední páteři. Chaklin, který se vyvinul v roce 1931. extraperitoneální přístup k tělům bederních obratlů. V roce 1959 J.L. Tsivyan nabídl totální diskectomii a přední klínové tělo. G.S. Yumashev a M.E. Furmanovi byla nabídnuta disektomie s přední „fenestrovanou“ fúzí. Operace patří mezi nejradikálnější, což umožňuje zachovat výšku meziobratlového prostoru, provádět sklon kloubních procesů, což vede ke korekci anatomických vztahů v postiženém segmentu obratle, k vytvoření optimálních podmínek pro tvorbu kostního bloku.

Vzhledem k tomu, že degenerativní léze je poznamenána nedostatkem arteriálního krevního zásobení postižených segmentů, byly navrženy metody pro přední nesvobodnou korororózu. Podle řady odborníků však operace nejsou bez významných nedostatků. Jako komplexní operační nástroj jsou k dispozici výhradně pro specializované nemocnice. To je usnadněno anatomicky obtížným přístupem k ventrálnímu povrchu páteře. Riziko možných komplikací omezuje popularitu operací. Dokonce i ve zkušených rukou je někdy obtížné odstranit oddělené fragmenty meziobratlových plotének z přední strany. V tomto případě účinky komprese radikulopatie, které nejsou eliminovány, vedou k neuspokojivým výsledkům léčby. Primární stabilizační spinální fúze A.A. Korzhu a N.I. Hvisyuku zahrnuje použití keramických endoprotéz. Použití posledně uvedeného, ​​stejně jako ventrální stabilizační struktury, eliminuje potřebu prodlouženého odpočinku lůžka. V současné době se používají specializované přední fixační systémy (Zplate-Sophamor-Danek Inc., Kaneda Rod, Universal Plate-Acromed Inc., VentroFix-Mathys Medical LTD, atd.). Nikl-titanové a keramické implantáty nalezly široké uplatnění.

Kombinace pozitivních aspektů přední a zadní dekomprese, techniky kombinované nebo kruhové fúze, prováděné v jednom nebo dvou stupních, jsou aplikovány.

V posledních letech bylo popsáno použití rychle tuhnoucích polymerů a funkčních protéz meziobratlových plotének. V současné době je počet klinických pozorování malý a výsledky jsou stále nepřesvědčivé.

6.2.4 Komplikace. Příčiny nežádoucích účinků během chirurgické léčby jsou: laterální stenóza spinálního kanálu (57-58%), centrální stenóza (7-14%), adhezivní arachnoiditida (6-16%), recidiva herniovaného meziobratlového disku (12-16%), epidurální fibróza (6-8%), intraopační poškození nervů (do 5%), pseudoartróza (do 5%), diagnostické chyby (až 5%), progresie degenerativních změn dystrofie (až 5%).

Podle ruských autorů dosahuje frekvence komplikací v bezprostředním pooperačním období 15%. Komplikace zahrnují hematomy, hnisání pooperačních ran pneumonie, trombózu a embolii, akutní retenci moči, střevní parézu (Yumashev G.S. et al., 1984). Podle Deyo et al. (1992), který analyzoval data více než 18 tisíc operací na bederní páteři ve Spojených státech, celkový počet pooperačních komplikací byl 9,1%, mortalita - 0,07%. Výskyt komplikací ve stenóze páteřního kanálku byl 14,4%, nestabilita páteře byla 12,8% a hernie meziobratlové ploténky 5,7%. Nejčastějšími nespecifickými komplikacemi byly 2,5%, náhodné poranění, intraoperační krvácení - 1,6%, hematom a pooperační krvácení - 1%, mechanické a infekční komplikace spojené s implantátem - 1%, komplikace gastrointestinálního traktu, močový systém a dýchací komplikace činily 0,9%. Pooperační infekce označily 0,4% operovaných.

Vojensko-lékařské vyšetření pacientů s degenerativně-dystrofickými chorobami páteře je prováděno v souladu s článkem 66 Nařízení o vojensko-lékařském posudku - vyhláška ministra obrany Ruské federace č. 315-1995. (Usnesení vlády Ruské federace č. 390-95). Hlavními faktory při expertním hodnocení jsou objektivní údaje o radiačních studiích páteře, amplituda pohybů krční, hrudní a bederní páteře, jakož i povaha syndromu bolesti.